子宮內膜癌磁共振成像研究進展

劉曉曦，呂發金

（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶）

0 引言

子宮內膜癌（Endometrial Carcinoma，EC）是發達國家最常見的婦科腫瘤，其發病率逐年上升，治療是以手術為主、輔助放化療及激素治療等綜合治療，根據子宮內膜癌組織學因素（亞型、腫瘤分級、淋巴血管間隙受累)、疾病階段(包括肌層侵犯)、患者特征(年齡和合并癥)等選擇最佳手術方式及輔助治療等個體化治療方案[1]。MRI 是目前子宮內膜癌的首選影像學檢查，包括常 規MRI、動 態 增 強MRI（Dynamic Contrast-Enhanced，DCEMRI）、擴散加權成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）、擴散張量成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI）、擴散峰度成像(Diffusion Kurtosis Imaging，DKI)、磁 共 振 波 譜 成 像（Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS）在內的多模態磁共振成像技術在評估EC 病理特征、病理類型鑒別及預測腫瘤復發等方面均有不同程度研究，本文將對其進行綜述。

1 評估EC 病理特征

1.1 組織學分級

EC 的最常見病理類型是子宮內膜樣腺癌（Endometrioid Adenocarcinoma，EAC），它的組織學分級按腫瘤的實性范圍分級，可 分為1 級（G1）、2 級（G2）、3 級（G3）。多 模 態MRI 在EAC 組織學分級中有較多研究，Yan Bin 等[2]研究顯示高級別（G3）EAC的平均表觀擴散系數 (ADCm) 值明顯低于低級別（G1 和G2）腫瘤，但在EAC 的不同腫瘤分級中，ADCm 和最小表觀擴散系數(ADCmin) 值沒有顯著差異。Kececi I S 等[3]研究表明ADCm 在不同組織學分級中差異無統計學意義。畢秋等[4]發現ADCm 和相對表觀擴散系數（rADC）值在EAC 不同組織學分級中差異均有統計學意義， ADCmin 值僅在G1 和 G2、 G1 和 G3 級別間差異有統計學意義。Inoue C 等[5]研究顯示子宮內膜癌G1 與G3 和G2 與G3 比較，ADCmin 差異有統計學意義，腫瘤分級與ADCm無明顯相關性。Ippolito D 等[6]比較了三種不同組織學分級的相對增強（RE）、最大增強（ME）、最大相對增強（MRE）和達峰時間（TTP），結果顯示G1 腫瘤的RE、ME 和MRE 值顯著高于G2 和G3 腫瘤,G2 與G3 腫瘤之間無明顯差異。Yue W 等[7]比較了正常子宮內膜組(G0)與EAC 組(G1、G2、G3)的DKI 和DWI 參數，結果顯示G0、G1、G2、G3 組平均峰態(MK)逐漸升高，平均擴散系數(MD)和ADC 值逐漸降低。除G0 與G1 組外，組間ADC 值差異有統計學意義。MK 值對各組的診斷準確率最高。MK 與組織學分級的相關性最大，其次為MD 和ADC。Yamada I 等[8]研究顯示DKI 中峰度（K）值和擴散(D)值與EAC 的組織學分級顯著相關，而ADC 值不相關。Ichiro 等[9]發現DTI 中分數各向異性(FA)、平均擴散系數(MD)和軸向擴散系數(AD)值與EAC 各組織學分級呈不同程度負相關，其中FA 值相關程度更高（r=-0.818）。Ytre-Hauge S 等[10]一項MRS 研究顯示EAC 中高的總膽堿代謝物/水（Tcho/Water）比值與高腫瘤分級顯著相關。

1.2 術前分期

EC 的術前分期對其治療方式的選擇提供重要依據。Zheng L 等[11]研究顯示DCE-MRI 評估EC 術前分期的敏感性、特異性、陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）、準確性分別為100%、62.5%、82.4%、100%,和86.4%；T2WI 評估EC 術前分期的敏感性、特異性、PPV、NPV、準確性分別為85.7%,75%,85.7%,75%和81.8%。因此，DCE-MRI 對EC 術前分期的敏感性和準確性高于T2WI。Mehtap 等[36]研究顯示FIGO 1A 期和1B 期EC 患者ADC值無明顯差異，DWI 的分期正確率為92.9%，增強T1WI 的分期正確率為85.7%。

1.3 肌層侵犯

當EC 肌層侵犯≥1/2 為深肌層侵犯，＜1/2 為淺肌層侵犯。研究顯示[12-15]MRI 對EC 肌層侵犯的準確性為63%-94%。Bonatti M 等[16]發現T2WI 結合DWI 對EC 深部肌層侵犯的診斷性能優于T2WI 結合增強T1WI。Yu G 等[17]結果顯示T2WI 與DWI 融合圖像對肌層侵犯的診斷準確率明顯高于T2WI。Inoue C 等[5]研究顯示深部肌層侵犯組的ADCmin 值明顯低于淺表肌層侵犯組，兩組間ADCm 無顯著性差異。Toba M 等[18]的一項EC 體外研究顯示各向異性區的破壞與肌層侵犯相一致，DTI 可能是診斷EC 肌層侵犯的有效工具。Zhang L 等[19]的DTI 研究顯示ADC 與FA 診斷淺肌層侵犯的敏感性、特異性、PPV、NPV 和準確性分別為74.3%、88.6%、86.7%、77.5%、81.4%和88.6%、97.1%、96.9%、89.5%、92.9%。

1.4 宮頸間質浸潤

EC 宮頸間質浸潤同樣影響其治療方式的選擇。Fei, Teng等[20]研究顯示增強MRI 診斷宮頸侵犯的敏感性、特異性、準確性、PPV、NPV 分別為84.2%、96.0%、94.6%、72.7%和97.9%。Koplay M 等[13]研究顯示DWI 對宮頸侵犯的敏感性、特異性和診斷正確率分別為82%、91%和89.6%， 增強T1WI 診斷宮頸浸潤的敏感性為73%，特異性為89%，診斷準確性為86%。Lin G 等[21]結果顯示DWI 與DCE-MRI 和T2WI 相比，在宮頸間質侵犯的診斷方面有明顯的優勢。

1.5 淋巴結轉移

淋巴結轉移與EC 治療方式的選擇及預后相關，Fei, Teng等[20]研究顯示增強MRI 診斷盆腔淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性、PPV、NPV 分別為45.0%、91.2%、85.6%、40.9%、92.4%。Koplay M 等[13]研究顯示DWI 對盆腔淋巴結轉移的敏感性、特異性和診斷正確率分別為100%、96%和96.5%。Rechichi G 等[22]分析了ADC 值在預測EC 盆腔淋巴結轉移中的作用，結果顯示轉移灶淋巴結的ADCm 和ADCmin 顯著低于非轉移灶,以ADCmin 0.807×103mm2/s 為閾值預測淋巴結轉移的靈敏度為100%，特異度為98.3%，PPV 為63.6%，NPV 為100%，準確度為98.3%。Tanase Y 等[23]研究中單因素分析顯示高CA125 水平和腫瘤體積是淋巴結轉移的危險因素，多因素分析顯示腫瘤體積是淋巴轉移的獨立危險因素。Yamada I 等[8]研究顯示轉移性和非轉移性淋巴結的K 值和D 值有顯著性差異，而ADC 值無顯著性差異。

1.6 與免疫組化的相關性

研究表明[24-26]子宮內膜癌ADC 與Ki-67、PCNA、VEGF 表達及腫瘤微血管面積成負相關，反映了ADC 與腫瘤細胞增殖及微血管情況的相關性。在Haldorsen I S 等[27]一項DCE-MRI 研究中微血管增殖率與腫瘤血流量(Fb)、毛細血管通透性表面積 (PS)、血液向血管外細胞間隙的轉移率(Ktrans)呈負相關。田士峰等[28]研究顯示DKI 序列的MK、平行彌散峰度值（Ka）、垂直彌散峰度值（Kr）、MD、平行彌散系數值（Da）、垂直彌散系數值（Dr）與子宮內膜癌 Ki-67 表達有不同程度相關性。DWI、DCE-MRI 及DKI相關參數有望成為一種無創成像生物標志物，為臨床診斷及治療提供更多信息。

2 病理類型鑒別

EC 病理類型可分雌激素依賴型（I 型，即EAC）和非雌激素依賴型（II 型，即非EAC）。Bakir V L 等[29]發現ADCm 在I 型和II 型EC 中差異有統計學意義。Fukunaga 等[30]研究顯示半定量DCE-MRI 參數中最大相對增強（SIrel）、洗凈率（WIR）、最大增強的信號強度/梨狀肌信號強度[SImax/SI(梨狀肌)]比值在I 型和II 型EC 中差異有統計學意義。SIrel 58.8、WIR 37.0 和SImax/SI (梨狀肌)比值1.55 對預測II 型EC 的敏感性為93%、93%和67%，特異性為60%、60%和79%，準確率分別為66%、66%和67%。Haldorsen I S 等[31]一項DCE-MRI 研究顯示與正常子宮肌層相比，EAC 組Fb、提取分數（E）、血容量（Vb）、血管外細胞外間隙容積比（Ve）、PS、Ktrans 均降低；非EAC 組的Fb 和E 值低于EAC 組。畢秋等[4]發現子宮內膜良惡性病變的ADCm、 rADC、ADCmin 值差異均有統計學意義；在ROC 曲線中，三個參數對鑒別子宮內膜良惡性病變的AUC 分別為0.94、0.92、0.91。Zhang J 等[32]MRS 的研究中顯示Cho/water 可以區分EC 與子宮內膜及粘膜下良性病變和I 型與II 型EC，但不能區分EC 的不同分期和不同分級。Lin G 等[33]建立了一種基于MRI 和MRS 的多參數預測模型，用于鑒別子宮頸部或子宮內膜起源的腺癌，提高了診斷效能。Tian S 等[34]研究表明子宮漿液性腺癌組ADC、ADCT（DTI 中的ADC）值明顯低于EEA 組，FA 明顯高于EEA 組。對于兩種病理類型的鑒別，ADC 和ADCT具有較高的靈敏度和特異性;FA 敏感性低，特異性高。Karakas Omer 等[35]和Mehtap 等[36]研究顯示子宮內膜良惡性病變組ADCmean 或rADC 差異有統計學意義。

3 預測腫瘤復發

Ryo K 等[37]研究表明ADCm 和nADCm（與尿液做參照）對于預測腫瘤復發有顯著意義；在單變量分析中ADCm 和nADCm與復發風險的增加顯著相關；多變量分析顯示ADCm 和nADCm與較短的無復發生存率（RFS）獨立相關；在高危組中，ADC值(ADCm 和nADCm)較低的患者的RFS 明顯低于ADC 值較高的患者。Haldorsen I S 等[27]研究表明高腫瘤微血管增生、低FB和低Ktrans 值均與降低進展或RFS 顯著相關。

綜上所述，常規MRI、DWI 及DCE-MRI 在EC 中有較多研究，DTI、DKI、MRS 對EC 的研究較少，仍有待補充擴展。多模態MRI對EC 的術前分期、肌層侵犯、宮頸浸潤、淋巴結轉移等方面有較高的診斷價值，對不同病理類型有一定鑒別意義，同時可以一定程度預測腫瘤復發，是目前EC 非常重要的檢查方法，對臨床診斷及治療有極大幫助。