打造便捷醫(yī)療保障經(jīng)辦服務的麗水實踐

吳筱琳

（麗水市醫(yī)療保障局 麗水 323000）

1 背景

黨的十九大提出推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的總體要求。基本醫(yī)保在實現(xiàn)“人人享有醫(yī)保”的目標后，應致力于實現(xiàn)“人人更好地享有醫(yī)保”，著力提高醫(yī)保服務的可及性、便捷性，讓參保群眾在獲取醫(yī)保經(jīng)辦服務時不受制于空間距離、地域遠近。

以往的醫(yī)保經(jīng)辦服務受制于信息支撐不強，與構(gòu)建服務型和數(shù)字型醫(yī)保經(jīng)辦要求存在距離。基層組織網(wǎng)絡不全，為基層群眾和山區(qū)群眾提供的服務較少，迫切需要在基層建設醫(yī)保服務隊伍。

浙江省被稱為走在改革開放前沿的“探路者”，在深化“放管服”改革工作上打造了“最多跑一次”的亮麗名片。麗水市地處浙西南山區(qū)，山區(qū)群眾獲取同質(zhì)化醫(yī)保服務存在先天劣勢。同時麗水也是勞動人口輸出地，參保群眾對公共服務有更迫切的方便性需求。

2 主要做法

麗水市醫(yī)保局成立以來，狠抓行風建設，提出在全系統(tǒng)打造“雷鋒式”醫(yī)保服務品牌，將雷鋒服務理念貫穿于醫(yī)保經(jīng)辦服務工作當中。全市醫(yī)保系統(tǒng)立足實際，按照“放管服”改革和“最多跑一次”改革要求，積極推進理念觀念革新、體制機制改革以及信息化整體提升，著力構(gòu)建公平高效、方便快捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務。

2.1 構(gòu)建雙向網(wǎng)絡

2.1.1 統(tǒng)籌經(jīng)辦資源，構(gòu)建“橫向到邊”的服務網(wǎng)絡

一是推進就近辦。開展醫(yī)保服務進定點醫(yī)藥機構(gòu)活動，將定點醫(yī)藥機構(gòu)、合作銀行網(wǎng)點納入醫(yī)保服務體系，參保群眾在全市241家公辦定點醫(yī)療機構(gòu)、68家合作銀行網(wǎng)點均能辦理醫(yī)保業(yè)務。二是推進流動辦。建設醫(yī)保移動支付結(jié)算功能，讓特殊困難群體在家即可享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務，在全市9個統(tǒng)籌區(qū)共24家醫(yī)療機構(gòu)配置“多功能巡回診療車”，鄉(xiāng)村醫(yī)保醫(yī)師定期到偏遠鄉(xiāng)村為困難群眾開展送醫(yī)上門服務，同步實時結(jié)算醫(yī)保待遇，有效解決偏遠山區(qū)群眾就醫(yī)難、報銷難的問題。三是推進聚合辦。圍繞公民的全生命周期，利用部門數(shù)據(jù)共享和聯(lián)合辦事機制，讓參保群眾只在一個窗口，提交一份材料，一次辦結(jié)多部門業(yè)務，革除以前需在多部門之間往返跑腿、多次提交材料的辦事弊端，先后實現(xiàn)“出生一件事”“身后一件事”“入職一件事”等相關事項的聯(lián)合辦理。

2.1.2 強化服務延伸，構(gòu)建“縱向到底”的服務網(wǎng)絡

立足山區(qū)實際和群眾需求，整合各類辦事資源，構(gòu)建“市-縣-鄉(xiāng)-村”四位一體便民服務體系，服務觸角延伸到基層網(wǎng)點。全市172個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）共配備專職醫(yī)保員100人，兼職醫(yī)保員155人；全市2292個社區(qū)（村）共配備專職醫(yī)保員349人，醫(yī)保代辦員2270人。通過便民服務體系的建立，形成層次分明、縱向到底的服務網(wǎng)格，將就近辦理和一站服務推進到了最基層，群眾辦理業(yè)務初步實現(xiàn)“鎮(zhèn)鎮(zhèn)通”，鄉(xiāng)村群眾咨詢代辦業(yè)務初步實現(xiàn)“村村通”。

2.2 建立三種機制

2.2.1 標準化

以市域一體為目標，制定《麗水市“雷鋒式”醫(yī)保服務規(guī)范》《麗水醫(yī)保智能監(jiān)管平臺管理與應用規(guī)范》《“雷鋒式”醫(yī)保服務進定點醫(yī)藥機構(gòu)試點工作方案》《麗水市“雷鋒式”醫(yī)保服務考評制度》等文件，對經(jīng)辦業(yè)務清單、工作流程、應用規(guī)范、服務考評等進行全面規(guī)范，初步形成適合醫(yī)療保障公共服務的標準化體系，全力推進醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展。

2.2.2 制度化

醫(yī)保經(jīng)辦涉及醫(yī)療費用零星報銷等業(yè)務，辦理過程中存在材料真實性核查時間長、辦理業(yè)務不能一次性提交材料等堵點難點，必須通過體制改革和機制創(chuàng)新進行改革破題。麗水市醫(yī)保局創(chuàng)新思路，探索建立誠信辦理模式和容缺受理機制。參保群眾辦理業(yè)務缺少部分材料的，可以申請容缺受理，按照書面告知在規(guī)定時間將材料補齊后即可正式辦理，并為有特殊需要的參保人員提供了“綠色辦理通道”。同時，建立事中風險防控和事后核查機制，引進第三方進行事后核查，建立與征信部門的信息共享機制，將失信行為納入征信管理系統(tǒng)。

2.2.3 信息化

一是全面改造和提升信息系統(tǒng)。整合全市醫(yī)保系統(tǒng)資源，集成建設醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，實行數(shù)據(jù)“島狀”聯(lián)通，外部與其他部門建立“數(shù)據(jù)共享橋”，內(nèi)部與各業(yè)務系統(tǒng)建立“高速通道”，業(yè)務數(shù)據(jù)實現(xiàn)跨系統(tǒng)、跨部門、跨區(qū)域融合，有效破解信息數(shù)據(jù)“孤島”問題。建立統(tǒng)一的線上認證體系，法人或個人在線上完成注冊后即可辦理所有業(yè)務，攻克了線上辦事需解決的“你是誰”的問題。二是改造醫(yī)保電子檔案系統(tǒng)。線上受理的材料直接落地電子檔案，解決了線上辦事“材料給誰”的問題。三是所有辦事事項實行“好差評”。業(yè)務辦結(jié)后直接向用戶展示“好差評”窗口，服務滿不滿意交由群眾評價，破解線上辦事“誰監(jiān)督”的問題。2019年7月起，全市醫(yī)保系統(tǒng)線上辦理實現(xiàn)全業(yè)務覆蓋、全用戶覆蓋、全天候覆蓋。

2.3 推行“三減”舉措

2.3.1 減材料

按照“應減盡減”和“能減則減”的原則，對原有經(jīng)辦服務中需個人和單位提交的各類材料進行梳理和分類，通過數(shù)據(jù)共享和流程簡化減少各類證明，各項材料數(shù)從97份下降為45份，減少幅度達53.6%。對于可不予提交的材料，一律從辦事材料中取消，“零材料”辦理事項占1/6。如申請門診特殊病種待遇時，原經(jīng)辦業(yè)務要求提交近期門診病歷或出院記錄，現(xiàn)調(diào)整為如有診斷證明等其他材料佐證病情明確，不需要再提交病歷等材料。對于可通過數(shù)據(jù)共享獲取的材料，一律不再要求提交，如新生兒家長可直接在分娩的醫(yī)院辦理戶口登記，通過信息共享可直接辦理社會保障卡和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記等信息，免去多地多部門跑腿辦理的程序。

2.3.2 減流程

著力減少醫(yī)保經(jīng)辦服務的流程，可取消的環(huán)節(jié)一律取消，不能取消但可調(diào)整為事后審核的環(huán)節(jié)一律調(diào)整，同時創(chuàng)新“誠信承諾”辦理模式，部分業(yè)務可先予辦理再補充材料，業(yè)務流程實現(xiàn)了化繁為簡，經(jīng)辦環(huán)節(jié)從原來的74個減少至40個，整體壓縮率達45.94%。以辦理定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議申請為例，原來共有材料受理、資格審核、現(xiàn)場查訪、部門征詢、綜合評估、系統(tǒng)安裝、簽訂協(xié)議等7個工作環(huán)節(jié)，現(xiàn)只需提出申請即可進行對接系統(tǒng)安裝和協(xié)議簽訂工作，僅僅2個環(huán)節(jié)。

2.3.3 減時限

以業(yè)務流程的優(yōu)化為基礎，將業(yè)務關注點由事前轉(zhuǎn)向事中和事后，通過流程優(yōu)化縮短辦理時間，30個事項全部實現(xiàn)即辦，辦理時限壓縮率達到100%。如異地就醫(yī)費用報銷“先核查后支付”改為“先支付后核查”，突破了異地就醫(yī)費用報銷業(yè)務時間長的“難點”。以信息系統(tǒng)優(yōu)化為基礎，加快數(shù)據(jù)在業(yè)務系統(tǒng)與財務系統(tǒng)之間、部門系統(tǒng)之間的對接，大幅度縮減業(yè)務辦理時間。如優(yōu)化前醫(yī)保零星報銷需要20個工作日辦結(jié)，醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移、接續(xù)分別需要15個工作日和30個工作日。改革后，全市醫(yī)保“最多跑一次”所有事項均已實現(xiàn)即時辦結(jié)。

2.4 樹立一種理念

2.4.1 在服務理念上傳承雷鋒精神

麗水市圍繞打造“雷鋒式”醫(yī)保服務，在醫(yī)保工作實踐中不斷豐富和發(fā)展雷鋒精神。全系統(tǒng)樹立正確的群眾觀、積極的事業(yè)觀、嚴謹?shù)膬r值觀，幫助群眾解決具體困難和問題，把平凡的工作認真做好，堅決與欺詐騙保的違法行為作斗爭。全市醫(yī)保隊伍上下同心，以品牌創(chuàng)建促理念提升，構(gòu)建醫(yī)保工作的價值取向，推動醫(yī)保領域的行風建設。

2.4.2 在活動開展中踐行雷鋒精神

一是開展以自我體驗和自我感知為基礎的“大體驗”活動。建立局領導窗口坐班制，領導干部帶頭深入醫(yī)保服務一線窗口，以參保群眾的身份親身體驗業(yè)務辦理情況，在業(yè)務全流程中查找短板、正視差距、立行立改。二是開展以聽群眾話、解群眾憂為導向的“大調(diào)研”活動。深入基層廣泛了解社情民意，深入企業(yè)聽取意見幫助其排憂解難，列出清單逐一破題解決。三是開展以技能比賽和體驗競爭為手段的“大比武”活動。在全系統(tǒng)形成互促互學、比學趕超的工作氛圍，提升醫(yī)保隊伍的服務理念、業(yè)務素質(zhì)。

2.4.3 在工作細節(jié)間詮釋雷鋒精神

一是開展標準化建設，對業(yè)務進行全面梳理，制定具有麗水特色的經(jīng)辦標準化業(yè)務清單和工作流程。二是強化窗口規(guī)范化建設，對窗口人員服務用語、服務態(tài)度進行全面規(guī)范，全面落實一窗受理，推行場景監(jiān)控、現(xiàn)場評價，提升窗口服務質(zhì)量。三是推行個性服務，為有特殊需要的企業(yè)和群眾建立醫(yī)保結(jié)對服務工作機制，為大型定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保企業(yè)設立醫(yī)保服務專員，對特殊困難群眾提供上門服務，形成“人人學雷鋒”的工作氛圍。

3 工作成效

3.1 醫(yī)保隊伍建設得到加強

以“雷鋒式”醫(yī)保服務為載體，麗水市醫(yī)保經(jīng)辦服務效率全面提高。全市同步實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦現(xiàn)代化，服務意識有所提升，為民服務理念得到深化。2020年對全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務滿意度抽樣調(diào)查中，總體滿意度達到95.28%。

3.2 所有服務事項全面實現(xiàn)“即時辦”

創(chuàng)新“誠信辦”模式，建立容缺受理和承諾辦理機制，破解醫(yī)保經(jīng)辦服務當中由于受理材料不全造成業(yè)務不能及時辦理的問題，優(yōu)化經(jīng)辦權(quán)限設置，業(yè)務辦理實行即接、即審、即轉(zhuǎn)、即核、即辦，醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務100%實現(xiàn)“即時辦”。麗水市成為全國首個實現(xiàn)所有服務事項“即時辦”的地級市。

3.3 “網(wǎng)上辦”和“掌上辦”事項達到100%

建立市域經(jīng)辦事項清單，拓展線上辦理業(yè)務范圍，將所有“最多跑一次”醫(yī)保事項全部納入“網(wǎng)上辦”和“掌上辦”范圍。2019年7月1日以來，麗水市“最多跑一次”醫(yī)保事項全部實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，全年線上辦件量達到505723件，占所有辦理事項的62.54%。2020年1-9月，線上辦件率進一步提高到92.29%，其中2020年9月單月線上辦件率達96.79%。

3.4 基層服務網(wǎng)絡全面覆蓋

麗水市建成“15分鐘服務圈”，醫(yī)保服務網(wǎng)絡實現(xiàn)“鎮(zhèn)鎮(zhèn)通”，對基層實現(xiàn)全覆蓋，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務中心實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務100%可辦；業(yè)務受理咨詢實現(xiàn)“村村通”，全市基層專（兼）職醫(yī)保員2619人，覆蓋全市所有行政村，基層群眾就近可以提交業(yè)務辦理申請，可以就近咨詢醫(yī)保業(yè)務。

3.5 群眾辦事更便捷

麗水市立足群眾多元化服務需求，打造多種應用場景的經(jīng)辦服務模式，讓參保群眾既可在服務窗口辦事，也可在線上辦事，提供多樣化服務選擇。服務區(qū)域?qū)ＴO自助業(yè)務辦事專區(qū)，配置自助辦理機，引導群眾自助辦事。將指紋識別技術應用于就醫(yī)結(jié)算，在線上辦事流程中引入物流服務鏈，由物流上門取件取代參保人員跑腿送資料，為廣大群眾提供更多便利化和個性化的服務。

3.6 對困難群眾服務更精準

搭建醫(yī)保系統(tǒng)與民政系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通道，定期從民政部門獲取困難人員認定信息，為困難人員主動辦理資助參保手續(xù)，實現(xiàn)“資助參保不跑腿”。優(yōu)化和升級醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)功能，全市12.2萬困難人員的醫(yī)療救助待遇嵌入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，在全市近700家定點醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)保待遇和醫(yī)療救助待遇“一站結(jié)算”，實現(xiàn)“待遇結(jié)算不跑腿”。

3.7 應急服務響應快速高效

疫情期間，麗水市醫(yī)保系統(tǒng)應急開發(fā)線上結(jié)算功能，搭建“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院+醫(yī)保”服務平臺，提供慢性病參保人員“線上復診+線上醫(yī)保結(jié)算+線上處方流轉(zhuǎn)+線下藥店配送”服務，參保群眾通過互聯(lián)網(wǎng)發(fā)起診療申請，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線上問診后開出處方，處方流轉(zhuǎn)到定點藥店并由藥店配送到社區(qū)，全程實現(xiàn)“不見面、不跑腿、不接觸”，為罹患慢性病的參保群眾提供更精準便捷的服務。

4 啟迪和建議

4.1 現(xiàn)代化醫(yī)保服務必須以理想信念為引領，筑牢醫(yī)保服務基石

現(xiàn)代化醫(yī)保服務要堅持“以人為本”的服務理念，麗水市在醫(yī)保理念文化上將服務群眾、愛崗敬業(yè)的群眾觀、事業(yè)觀、價值觀貫穿于所有醫(yī)保工作中，以“雷鋒”為有形的榜樣標識，將無形的服務理念與醫(yī)保經(jīng)辦管理工作緊密結(jié)合。醫(yī)保服務須圍繞“全心全意為人民服務”這一理念，打造“陽光溫暖、積極有為”的醫(yī)保隊伍文化。

4.2 現(xiàn)代化醫(yī)保服務必須以服務網(wǎng)絡為支撐，打通醫(yī)保服務“最后一公里”

現(xiàn)代化醫(yī)保服務要立足于主動服務和無差別服務，主動服務是指在設計服務事項、服務流程時要基于群眾視角和群眾觀點，無差別服務則要充分考慮服務群體的地域差別和文化差別。相比城區(qū)居民，偏遠山區(qū)的群眾獲取公共服務存在天然地域限制，通過手機端辦事和電腦端辦事未必適用于山區(qū)居民群體，因此必須將醫(yī)保業(yè)務下沉到基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道和鄉(xiāng)村，借助基層政府辦事網(wǎng)點、銀行網(wǎng)點、醫(yī)藥機構(gòu)等服務資源，打通醫(yī)保服務的“最后一公里”，讓參保群眾在離家最近的地方就可以辦理醫(yī)保業(yè)務。

4.3 現(xiàn)代化醫(yī)保服務必須以信息標準為抓手，提供醫(yī)保服務技術支撐

圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+政務服務”改革部署，提高醫(yī)保現(xiàn)代化治理水平要堅持信息化和標準化“二輪驅(qū)動”。信息化是現(xiàn)代化的必由之路，凡能實現(xiàn)網(wǎng)上辦理的事項都應提供線上辦理渠道，凡能通過網(wǎng)絡共享的材料都不應要求群眾重復提交，凡可通過部門共享核驗的信息都不應要求重復提供，要以信息化手段對業(yè)務風險點做好監(jiān)控排查。

4.4 現(xiàn)代化醫(yī)保服務必須以簡政放權(quán)為載體，實現(xiàn)醫(yī)保服務便捷高效

現(xiàn)代化的醫(yī)保服務應當明確政府管理的邊界，充分放權(quán)給市場和社會，利用市場和社會運行機制完善服務資源配置，麗水市醫(yī)保通過自我改革，充分簡化辦事程序、充分向基層放權(quán)，較好解決經(jīng)辦服務的效率問題。提高經(jīng)辦效率要同時做好“簡化”和“放權(quán)”。一方面是做足“簡”，醫(yī)保服務事項實行清單制管理，不應當設立的審批事項一律不得設立，可不提供的材料一律不要求提供；另一方面是充分“放”，醫(yī)保服務場景不能局限于醫(yī)保經(jīng)辦窗口，應充分運用基層政府服務網(wǎng)點、定點醫(yī)藥機構(gòu)、保險機構(gòu)的服務資源，權(quán)限充分下放，網(wǎng)絡延伸到位，在離群眾最近的服務場所做好服務保障。■