打造便捷醫療保障經辦服務的麗水實踐

吳筱琳

（麗水市醫療保障局 麗水 323000）

1 背景

黨的十九大提出推進國家治理體系和治理能力現代化的總體要求。基本醫保在實現“人人享有醫保”的目標后，應致力于實現“人人更好地享有醫保”，著力提高醫保服務的可及性、便捷性，讓參保群眾在獲取醫保經辦服務時不受制于空間距離、地域遠近。

以往的醫保經辦服務受制于信息支撐不強，與構建服務型和數字型醫保經辦要求存在距離。基層組織網絡不全，為基層群眾和山區群眾提供的服務較少，迫切需要在基層建設醫保服務隊伍。

浙江省被稱為走在改革開放前沿的“探路者”，在深化“放管服”改革工作上打造了“最多跑一次”的亮麗名片。麗水市地處浙西南山區，山區群眾獲取同質化醫保服務存在先天劣勢。同時麗水也是勞動人口輸出地，參保群眾對公共服務有更迫切的方便性需求。

2 主要做法

麗水市醫保局成立以來，狠抓行風建設，提出在全系統打造“雷鋒式”醫保服務品牌，將雷鋒服務理念貫穿于醫保經辦服務工作當中。全市醫保系統立足實際，按照“放管服”改革和“最多跑一次”改革要求，積極推進理念觀念革新、體制機制改革以及信息化整體提升，著力構建公平高效、方便快捷的醫保經辦服務。

2.1 構建雙向網絡

2.1.1 統籌經辦資源，構建“橫向到邊”的服務網絡

一是推進就近辦。開展醫保服務進定點醫藥機構活動，將定點醫藥機構、合作銀行網點納入醫保服務體系，參保群眾在全市241家公辦定點醫療機構、68家合作銀行網點均能辦理醫保業務。二是推進流動辦。建設醫保移動支付結算功能，讓特殊困難群體在家即可享受優質的醫保服務，在全市9個統籌區共24家醫療機構配置“多功能巡回診療車”，鄉村醫保醫師定期到偏遠鄉村為困難群眾開展送醫上門服務，同步實時結算醫保待遇，有效解決偏遠山區群眾就醫難、報銷難的問題。三是推進聚合辦。圍繞公民的全生命周期，利用部門數據共享和聯合辦事機制，讓參保群眾只在一個窗口，提交一份材料，一次辦結多部門業務，革除以前需在多部門之間往返跑腿、多次提交材料的辦事弊端，先后實現“出生一件事”“身后一件事”“入職一件事”等相關事項的聯合辦理。

2.1.2 強化服務延伸，構建“縱向到底”的服務網絡

立足山區實際和群眾需求，整合各類辦事資源，構建“市-縣-鄉-村”四位一體便民服務體系，服務觸角延伸到基層網點。全市172個鄉鎮（街道）共配備專職醫保員100人，兼職醫保員155人；全市2292個社區（村）共配備專職醫保員349人，醫保代辦員2270人。通過便民服務體系的建立，形成層次分明、縱向到底的服務網格，將就近辦理和一站服務推進到了最基層，群眾辦理業務初步實現“鎮鎮通”，鄉村群眾咨詢代辦業務初步實現“村村通”。

2.2 建立三種機制

2.2.1 標準化

以市域一體為目標，制定《麗水市“雷鋒式”醫保服務規范》《麗水醫保智能監管平臺管理與應用規范》《“雷鋒式”醫保服務進定點醫藥機構試點工作方案》《麗水市“雷鋒式”醫保服務考評制度》等文件，對經辦業務清單、工作流程、應用規范、服務考評等進行全面規范，初步形成適合醫療保障公共服務的標準化體系，全力推進醫療保障工作高質量發展。

2.2.2 制度化

醫保經辦涉及醫療費用零星報銷等業務，辦理過程中存在材料真實性核查時間長、辦理業務不能一次性提交材料等堵點難點，必須通過體制改革和機制創新進行改革破題。麗水市醫保局創新思路，探索建立誠信辦理模式和容缺受理機制。參保群眾辦理業務缺少部分材料的，可以申請容缺受理，按照書面告知在規定時間將材料補齊后即可正式辦理，并為有特殊需要的參保人員提供了“綠色辦理通道”。同時，建立事中風險防控和事后核查機制，引進第三方進行事后核查，建立與征信部門的信息共享機制，將失信行為納入征信管理系統。

2.2.3 信息化

一是全面改造和提升信息系統。整合全市醫保系統資源，集成建設醫保數據中心，實行數據“島狀”聯通，外部與其他部門建立“數據共享橋”，內部與各業務系統建立“高速通道”，業務數據實現跨系統、跨部門、跨區域融合，有效破解信息數據“孤島”問題。建立統一的線上認證體系，法人或個人在線上完成注冊后即可辦理所有業務，攻克了線上辦事需解決的“你是誰”的問題。二是改造醫保電子檔案系統。線上受理的材料直接落地電子檔案，解決了線上辦事“材料給誰”的問題。三是所有辦事事項實行“好差評”。業務辦結后直接向用戶展示“好差評”窗口，服務滿不滿意交由群眾評價，破解線上辦事“誰監督”的問題。2019年7月起，全市醫保系統線上辦理實現全業務覆蓋、全用戶覆蓋、全天候覆蓋。

2.3 推行“三減”舉措

2.3.1 減材料

按照“應減盡減”和“能減則減”的原則，對原有經辦服務中需個人和單位提交的各類材料進行梳理和分類，通過數據共享和流程簡化減少各類證明，各項材料數從97份下降為45份，減少幅度達53.6%。對于可不予提交的材料，一律從辦事材料中取消，“零材料”辦理事項占1/6。如申請門診特殊病種待遇時，原經辦業務要求提交近期門診病歷或出院記錄，現調整為如有診斷證明等其他材料佐證病情明確，不需要再提交病歷等材料。對于可通過數據共享獲取的材料，一律不再要求提交，如新生兒家長可直接在分娩的醫院辦理戶口登記，通過信息共享可直接辦理社會保障卡和城鄉居民醫保參保登記等信息，免去多地多部門跑腿辦理的程序。

2.3.2 減流程

著力減少醫保經辦服務的流程，可取消的環節一律取消，不能取消但可調整為事后審核的環節一律調整，同時創新“誠信承諾”辦理模式，部分業務可先予辦理再補充材料，業務流程實現了化繁為簡，經辦環節從原來的74個減少至40個，整體壓縮率達45.94%。以辦理定點醫藥機構協議申請為例，原來共有材料受理、資格審核、現場查訪、部門征詢、綜合評估、系統安裝、簽訂協議等7個工作環節，現只需提出申請即可進行對接系統安裝和協議簽訂工作，僅僅2個環節。

2.3.3 減時限

以業務流程的優化為基礎，將業務關注點由事前轉向事中和事后，通過流程優化縮短辦理時間，30個事項全部實現即辦，辦理時限壓縮率達到100%。如異地就醫費用報銷“先核查后支付”改為“先支付后核查”，突破了異地就醫費用報銷業務時間長的“難點”。以信息系統優化為基礎，加快數據在業務系統與財務系統之間、部門系統之間的對接，大幅度縮減業務辦理時間。如優化前醫保零星報銷需要20個工作日辦結，醫療保險關系轉移、接續分別需要15個工作日和30個工作日。改革后，全市醫保“最多跑一次”所有事項均已實現即時辦結。

2.4 樹立一種理念

2.4.1 在服務理念上傳承雷鋒精神

麗水市圍繞打造“雷鋒式”醫保服務，在醫保工作實踐中不斷豐富和發展雷鋒精神。全系統樹立正確的群眾觀、積極的事業觀、嚴謹的價值觀，幫助群眾解決具體困難和問題，把平凡的工作認真做好，堅決與欺詐騙保的違法行為作斗爭。全市醫保隊伍上下同心，以品牌創建促理念提升，構建醫保工作的價值取向，推動醫保領域的行風建設。

2.4.2 在活動開展中踐行雷鋒精神

一是開展以自我體驗和自我感知為基礎的“大體驗”活動。建立局領導窗口坐班制，領導干部帶頭深入醫保服務一線窗口，以參保群眾的身份親身體驗業務辦理情況，在業務全流程中查找短板、正視差距、立行立改。二是開展以聽群眾話、解群眾憂為導向的“大調研”活動。深入基層廣泛了解社情民意，深入企業聽取意見幫助其排憂解難，列出清單逐一破題解決。三是開展以技能比賽和體驗競爭為手段的“大比武”活動。在全系統形成互促互學、比學趕超的工作氛圍，提升醫保隊伍的服務理念、業務素質。

2.4.3 在工作細節間詮釋雷鋒精神

一是開展標準化建設，對業務進行全面梳理，制定具有麗水特色的經辦標準化業務清單和工作流程。二是強化窗口規范化建設，對窗口人員服務用語、服務態度進行全面規范，全面落實一窗受理，推行場景監控、現場評價，提升窗口服務質量。三是推行個性服務，為有特殊需要的企業和群眾建立醫保結對服務工作機制，為大型定點醫藥機構和參保企業設立醫保服務專員，對特殊困難群眾提供上門服務，形成“人人學雷鋒”的工作氛圍。

3 工作成效

3.1 醫保隊伍建設得到加強

以“雷鋒式”醫保服務為載體，麗水市醫保經辦服務效率全面提高。全市同步實現醫保經辦現代化，服務意識有所提升，為民服務理念得到深化。2020年對全市醫保經辦機構的服務滿意度抽樣調查中，總體滿意度達到95.28%。

3.2 所有服務事項全面實現“即時辦”

創新“誠信辦”模式，建立容缺受理和承諾辦理機制，破解醫保經辦服務當中由于受理材料不全造成業務不能及時辦理的問題，優化經辦權限設置，業務辦理實行即接、即審、即轉、即核、即辦，醫保經辦業務100%實現“即時辦”。麗水市成為全國首個實現所有服務事項“即時辦”的地級市。

3.3 “網上辦”和“掌上辦”事項達到100%

建立市域經辦事項清單，拓展線上辦理業務范圍，將所有“最多跑一次”醫保事項全部納入“網上辦”和“掌上辦”范圍。2019年7月1日以來，麗水市“最多跑一次”醫保事項全部實現“網上辦”“掌上辦”，全年線上辦件量達到505723件，占所有辦理事項的62.54%。2020年1-9月，線上辦件率進一步提高到92.29%，其中2020年9月單月線上辦件率達96.79%。

3.4 基層服務網絡全面覆蓋

麗水市建成“15分鐘服務圈”，醫保服務網絡實現“鎮鎮通”，對基層實現全覆蓋，全市鄉鎮（街道）便民服務中心實現醫保業務100%可辦；業務受理咨詢實現“村村通”，全市基層專（兼）職醫保員2619人，覆蓋全市所有行政村，基層群眾就近可以提交業務辦理申請，可以就近咨詢醫保業務。

3.5 群眾辦事更便捷

麗水市立足群眾多元化服務需求，打造多種應用場景的經辦服務模式，讓參保群眾既可在服務窗口辦事，也可在線上辦事，提供多樣化服務選擇。服務區域專設自助業務辦事專區，配置自助辦理機，引導群眾自助辦事。將指紋識別技術應用于就醫結算，在線上辦事流程中引入物流服務鏈，由物流上門取件取代參保人員跑腿送資料，為廣大群眾提供更多便利化和個性化的服務。

3.6 對困難群眾服務更精準

搭建醫保系統與民政系統的數據通道，定期從民政部門獲取困難人員認定信息，為困難人員主動辦理資助參保手續，實現“資助參保不跑腿”。優化和升級醫保結算系統功能，全市12.2萬困難人員的醫療救助待遇嵌入醫保結算系統，在全市近700家定點醫療機構實行醫保待遇和醫療救助待遇“一站結算”，實現“待遇結算不跑腿”。

3.7 應急服務響應快速高效

疫情期間，麗水市醫保系統應急開發線上結算功能，搭建“互聯網醫院+醫保”服務平臺，提供慢性病參保人員“線上復診+線上醫保結算+線上處方流轉+線下藥店配送”服務，參保群眾通過互聯網發起診療申請，互聯網醫院在線上問診后開出處方，處方流轉到定點藥店并由藥店配送到社區，全程實現“不見面、不跑腿、不接觸”，為罹患慢性病的參保群眾提供更精準便捷的服務。

4 啟迪和建議

4.1 現代化醫保服務必須以理想信念為引領，筑牢醫保服務基石

現代化醫保服務要堅持“以人為本”的服務理念，麗水市在醫保理念文化上將服務群眾、愛崗敬業的群眾觀、事業觀、價值觀貫穿于所有醫保工作中，以“雷鋒”為有形的榜樣標識，將無形的服務理念與醫保經辦管理工作緊密結合。醫保服務須圍繞“全心全意為人民服務”這一理念，打造“陽光溫暖、積極有為”的醫保隊伍文化。

4.2 現代化醫保服務必須以服務網絡為支撐，打通醫保服務“最后一公里”

現代化醫保服務要立足于主動服務和無差別服務，主動服務是指在設計服務事項、服務流程時要基于群眾視角和群眾觀點，無差別服務則要充分考慮服務群體的地域差別和文化差別。相比城區居民，偏遠山區的群眾獲取公共服務存在天然地域限制，通過手機端辦事和電腦端辦事未必適用于山區居民群體，因此必須將醫保業務下沉到基層的鄉鎮、街道和鄉村，借助基層政府辦事網點、銀行網點、醫藥機構等服務資源，打通醫保服務的“最后一公里”，讓參保群眾在離家最近的地方就可以辦理醫保業務。

4.3 現代化醫保服務必須以信息標準為抓手，提供醫保服務技術支撐

圍繞“互聯網+政務服務”改革部署，提高醫保現代化治理水平要堅持信息化和標準化“二輪驅動”。信息化是現代化的必由之路，凡能實現網上辦理的事項都應提供線上辦理渠道，凡能通過網絡共享的材料都不應要求群眾重復提交，凡可通過部門共享核驗的信息都不應要求重復提供，要以信息化手段對業務風險點做好監控排查。

4.4 現代化醫保服務必須以簡政放權為載體，實現醫保服務便捷高效

現代化的醫保服務應當明確政府管理的邊界，充分放權給市場和社會，利用市場和社會運行機制完善服務資源配置，麗水市醫保通過自我改革，充分簡化辦事程序、充分向基層放權，較好解決經辦服務的效率問題。提高經辦效率要同時做好“簡化”和“放權”。一方面是做足“簡”，醫保服務事項實行清單制管理，不應當設立的審批事項一律不得設立，可不提供的材料一律不要求提供；另一方面是充分“放”，醫保服務場景不能局限于醫保經辦窗口，應充分運用基層政府服務網點、定點醫藥機構、保險機構的服務資源，權限充分下放，網絡延伸到位，在離群眾最近的服務場所做好服務保障。■