以智能化信息技術促進醫院醫保精細化管理
——以廣西某三甲醫院為例

案例

案例背景

國家醫保局成立以來，一直將加強醫保基金監管作為醫保工作重中之重。各地醫保部門紛紛引入醫保智能審核系統，著力加強醫保基金監管。為適應新形勢下醫院醫保管理工作要求，需要探索建立醫院醫保精細化管理模式，借助醫院信息系統，強化對醫療服務全流程的精細化管理，不斷提升患者就醫體驗。本文以廣西某三甲醫院為例，介紹該院通過信息系統建設促進醫院醫保精細化管理的實踐經驗，提出完善建議。

案例分析

（一）分析發展新需求，探索管理新模式

根據新形勢下醫保監管要求和醫院自身發展需求，分析現行醫院醫保管理狀況，系統梳理管理制度和操作流程，查找漏洞和薄弱環節，形成改進清單；細化醫保管理規則，明確使用條件，簡化操作程序，分析查找整改點，引導臨床主動控費、合理診療。改變以“堵”為主的行政管理“套路”，實現以“疏”為主的服務型醫保精細化管理模式。

（二）建立事前提醒，有效執行規則

將醫保信息系統嵌入醫院信息系統，建立事前提醒、有效執行醫保規則。事前規則設置：（1）就診卡的醫保綁定，患者建卡時確認醫保身份以便后期識別，實現診療和結算多方位關聯；（2）醫保身份關聯，根據醫保身份，系統智能分配對應處方箋，指向相對應的病種藥品目錄及結算方式，執行相應醫保規則；（3）入院類型區分，入院登記時自動區分住院類型，確定待遇（如普通病種、單病種、日間手術等等，入院類型不同，享受待遇不同）。事前提醒包括：（1）醫保身份驗證，設置醫院信息系統與醫保系統的身份驗證，防止醫保基金被盜用；（2）自費項目提醒；（3）管控類藥品使用提醒，針對重點管控藥品、分級使用藥品，在醫囑確認時進行管控提醒，避免不合理使用；（4）特檢特治適應癥提醒，在對“大型診療項目”確認時，進行適應癥提醒，避免不合理使用；（5）特檢特治審批提醒，根據醫保規定，200元以上檢查和治療項目需審批后方可納入統籌支付，在醫生開具處方時進行提示，并告知患者。

（三）形成事中監控，強化過程管理

基于醫院信息系統，對有限制條件的服務項目和重點監控項目進行事中干預，強化醫保的過程管理。具體包括：（1）特殊藥品監控。根據醫保相關規定，使用國家談判類藥品，醫保審批后方可報銷，限制類藥品需符合使用條件方可報銷。（2）重復用藥監控。若上次開具藥品仍在療程內，進行“藥品療程內提醒”，避免重復給藥。（3）處方最大療程限制。根據相關規定，持門診慢性病治療卡的患者，單次取藥療程不超過14天。（4）獨立的單病種結算系統。超出該病種醫保支付費用上限自動警示。（5）單次住院超90天進行醫囑限制。醫保規定住院結算周期為90天，系統在85天開始提醒，逾期未辦理出院者，拒絕新醫囑開具。（6）違反規則結算限制。如按天（日）計價項目總數大于住院天數，則限制結算。

（四）完善事后評價，定期考核總結

運用醫院信息系統，建立多維度綜合分析體系，完善事后評價。具體包括：（1）醫保費用分析。采用目標管理法，對各類醫保費用、各病區均次費用、大額病例費用、單病種數據報表等進行同比及環比分析，構建獨立的職能科室和臨床科室評價系統。（2）藥品耗材管理。藥品管理包括全院藥品排名、病區藥品排名及輔助藥品使用評價，以及利用信息系統對輔助性、抗菌、抗腫瘤、營養性等重點管控藥品進行實時監控和事后考核，及時發現使用波動情況并實施干預；耗材管理主要注重高值耗材的使用合理性評價，高值耗材占比及同比環比的數據比較等。（3）醫療服務管理。定期對門診處方、醫保病歷、臨床路徑進行質控，強化住院日、次均費用、藥品費用、耗材費用等方面考核，防止不必要檢查，杜絕過度用藥。（4）DRG考核評價。將DRG管理模式納入評價考核體系，更科學地評估工作疑難系數，以各科CMI值作為標化依據，對同醫保類別和臨床科室的人均出院費用、藥費、耗材費進行標化，對全院藥品、病區藥品進行排名，對輔助藥品使用情況進行評價等，更客觀地衡量費用變化。

案例成效

通過醫院醫保精細化管理，該院各項醫保管理指標運行良好，歷年醫保關鍵質量數據在制定的標準內平穩運行。以2019年數據為例，本地醫保住院次均費用增長率為3.96%，均未超出總額控制指標，其中省級醫保結余500余萬元；異地醫保患者的總費用隨服務量增加而增長，但住院次均費用為負增長，整體增長率為-6.67%；抽查醫保處方16000余份，合格率99.83%；抽查在架住院病歷及醫保智能監控平臺反饋病歷2400多份，合格率98.02%；近三年來各級醫保費用獲全額支付，連續多年獲得定點醫療機構醫療保險服務協議年度考評“優秀單位”。

點評

該案例以信息化為抓手，以醫保經辦機構考核規則為基礎，借助醫院信息系統，實現管理閉環，并不斷強化對醫療質量、醫療行為、醫療費用的監督控制，促進了對醫療過程的精細化管理，展示了信息化技術在醫院醫保精細化管理中的作用。主要特色如下。

一是通過信息技術將管理更好地融于服務之中，改變了既往以“堵”為主的醫院醫保管理理念，開始向服務型管理轉變。如通過導入PDCA理念及工具，使得管理措施的制定和實施可以持續改進，提升了全時段、多方位精細化管理水平；通過建立事前提醒，強化過程管理，以及多維度綜合分析基礎上的事后評價，形成管理閉環，體現了“預防（違規行為）”為主的管理理念。這些理念符合現代醫院管理的動態性和系統性，在系統規則制定過程中，及時糾錯，達到促進合理用藥、合理檢查、合理治療的目的，為醫院醫保精細化管理提供連續、動態和系統的保障。

二是以標準化、信息化促進了醫院醫保管理與醫療服務管理、藥品耗材管理等業務的協同，提升了醫保精細化管理水平。如通過精細化數據分析，為臨床診療決策和醫保決策提供了依據；建立以電子病歷為核心的信息系統平臺，增加醫保綜合查詢、項目維護、項目審批、質量監控等模塊，整合統計分析口徑，實現了醫療保障信息資源的共享；促進醫院各種數據互聯互通，重視數據管理和數據分析，實現實時、多維度、全方位的統計報表分析，使醫院醫保管理更加科學化、系統化、數據化。從效果看，醫院全程的醫保精細化管理機制，有效引導了專科水平提高，起到監督醫療行為、控制醫療費用的效果；通過信息化將醫保管理與醫院管理、臨床診療緊密結合，形成一體化運作，避免醫保醫療兩張皮，促進醫保、醫療管理進一步完善。

三是充分利用相關數據查找問題和短板，客觀反映各個科室和醫生的成本管控、服務質量、服務難度、科室管理效率等，既為醫院決策和有效管理提供依據，又促使醫保政策、管理理念和措施深入科室和臨床。

（案例提供：廣西醫科大學第一附屬醫院 陳俊強、梁冰；點評專家：現代醫院管理能力建設專家委員會 林漢城、吳明；國家衛生健康委衛生發展中心醫藥政策研究室主任 傅鴻鵬）