歷史遺留塵肺病保障問題的國際經驗研究

翁仁木

（中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029）

由于經濟社會發展等多方面原因，我國接觸職業危害人數眾多，在經濟轉型時期產生的職業病人員數量較大，以塵肺病為主，主要集中在非公企業，特別是中小企業。患病人群中農民工占比較大，多數沒有參加工傷保險，同時由于農民工流動性強、雇主已不存在或者逃避責任等多種原因，向雇主索賠難度很大。患病人群只能通過一般性的醫療保險或者民政救助手段獲得保障，保障水平較低，極易轉化為社會矛盾，影響社會和諧穩定。2019年5月5日，國務院常務會議已經對此做出部署，相關部門正在研究制定專門的保障政策。發達國家和地區在工業化過程中也深受塵肺病困擾，總結其做法經驗對我國具有重要借鑒意義。

1 國外塵肺病保障的總體情況

發達國家普遍通過制定和發布職業病目錄的方式，提供職業病預防和保障。工業化國家工傷保險制度建立時間普遍較早，基本在20世紀之交建立。工傷保險制度建立初期，保障范圍只有事故傷害，隨著職業衛生科學和診斷技術發展，才逐步將職業病納入保障范圍。一開始的職業病也含有事故傷害的特征，即癥狀明顯，傷害是即時性的，如中毒。潛伏期較長的職業病如塵肺病則沒有涵蓋。

國際勞工組織制定發布的職業病目錄對各國職業病目錄結構和內容均有重要的引領指導作用，但1925年國際勞工組織發布的第一份職業病目錄，僅包含鉛中毒、汞中毒和炭疽感染，1934年更新的職業病目錄，增加了7項職業病，其中4項與中毒有關，其他3項分別是硅肺（silicosis）、輻射引起的疾病和皮膚癌，僅有一項塵肺病。這份包含10種職業病的目錄持續使用了30年，直至1964年才進行了修改。1964年國際勞工組織職業病目錄進一步增加了4種中毒因素，并增加了職業性肺病的種類。

發達國家將塵肺病納入職業病目錄，享受工傷保險保障，基本在1930年之后。以硅肺為例，最早的德國是1929年，日本1930年。而石棉肺（Asbestosis）納入職業病目錄，最早的還是德國（1937年），意大利（1943年）、法國（1945年）、瑞士（1953年）、奧地利（1955年）緊隨其后。但實際上，由于第二次世界大戰爆發，各國對工人福利保障問題無暇顧及。“二戰”之后，塵肺病保障問題重新成為焦點。可以看出，塵肺病納入職業病目錄并享受工傷待遇保障是一個逐步過程。

2 部分國家和地區塵肺病保障情況

2.1 美國

美國塵肺病問題的解決是在20世紀60年代。當時已有大量研究表明了塵肺病問題的危害，1968年的一次重大礦難和大規模罷工，煤礦工人的生存環境引起了社會廣泛關注，成為導火索，推動國會出臺相應立法。1969年，美國國會通過了《煤礦衛生和安全法案》，對煤礦衛生和安全方面做出了要求，并開始專門為塵肺病這一職業病提供保障。這一法案后經多次修訂，給塵肺病患者及其家屬提供每月津貼，同時給塵肺病患者提供醫療服務。

美國煤礦塵肺病人的保障計劃包括美國社會保障署管理的計劃和美國勞工部管理的計劃（從1998年開始兩個計劃統一由美國勞工部管理，但籌資來源存在區別），二者在保障對象上有所區別。

一開始，負責塵肺病申請和管理的機構是美國社會保障署，但1972年《煤礦衛生和安全法案》修訂后規定，從1973年6月30日開始，上述職權轉移到美國勞工部。同時，將覆蓋范圍擴大到露天煤礦礦工，并放寬了對塵肺病醫療證據的要求。1977年的修法進一步放寬了要求，使得此前一大批無法享受待遇的塵肺病患者開始納入進來。

美國立法者最初的想法是通過撥付一筆專項基金，解決歷史遺留下來的塵肺病人的待遇保障問題，同時通過嚴格安全生產，大幅減少新增的塵肺病人，但事與愿違，每年新申請人數仍然很多，聯邦政府不堪重負。1977年，美國通過立法，建立了“黑肺殘疾信托基金”（Black Lung Disability Trust Fund），將新增的塵肺病待遇支付的責任從聯邦政府轉移到信托基金。信托基金的覆蓋范圍包括找不到礦場主負責的塵肺病人以及1970年1月1日前結束煤礦工作的塵肺病人。支出范圍既包括塵肺病人的待遇支出，也包括基金的管理成本。基金的籌資來源是對煤礦征收專項稅。目前，地下煤礦每噸征收1.10美元，露天煤礦每噸征收55美分，最高不超過每噸銷售價格的4.4%（該費率水平已在2018年年底到期，由于美國國會未通過新的法案，費率水平已分別下降為50美分和25美分，因此未來基金運轉將更加吃力）。但由于基金收入有限，存在收不抵支情況，只能通過向美國財政部大量借款方式運轉，但每年需要支付利息。

美國通過撥付專項基金的方式，已經解決了歷史遺留下來的大多數塵肺病人保障問題，同時通過立法，加強煤礦塵肺病預防工作，一定程度上控制了新增塵肺病人增加。原來由美國社會保障署管理計劃的受益人均為財政撥款，從1970年制度實施以來，聯邦政府共支出296億美元，一開始大約有40萬人享受待遇，隨著待遇受益人死亡，人數已經逐年減少，最終將完全消失。而由美國勞工部管理的黑肺殘疾信托基金，自建立以來至2018年底，共支出173億美元，由于預防工作以及煤礦從業人員數量減少，受益人數也呈逐年減少趨勢，但不會完全消失。

2.2 中國香港

香港第一宗確診塵肺病記錄出現在1948年。香港早年開礦石材業發展蓬勃，雖然沒有記錄，但在1948年前應該就已存在塵肺病患者。那時，香港政府對塵肺病問題重視不足，直到20世紀70年代中后期，相關立法準備工作才真正啟動。

由于對市場機制的執迷，與工傷和其他職業病一樣，一開始政府希望由私營保險機構操作賠償塵肺病。但由于雙方分歧較大，最終患者通過由政府成立的基金會運作塵肺病賠償計劃。1980年，香港通過了《肺塵病（賠償）條例》，成立肺塵埃沉著病補償基金委員會，并向建造業的工程項目征繳費用來支付賠償金。該條例將賠償對象分為兩批：一是1981年1月1日前確診的，其賠償由政府撥特惠金支付；二是1981年1月1日后確診的，其賠償由基金會支付。但前者的賠償款比后者少很多，比如一個三十幾歲被判定喪失一半勞動能力的人，在1981年后確診可領取12萬元賠償，而1981年前確診只可領取3.6萬元；另外，二者的待遇都是一次性支付。

由于1980年的條例面臨諸多問題，民間壓力促成了條例的幾次修改。1993年，政府把原來的一次性賠償改為對1981年后確診患者的每月賠償和1981年前確診病患的每季賠償。

從表1可以看出，廣西金融術語的翻譯過于放在字面的翻譯，而忽略了實際的意義體現。但是，縱觀后期的金融翻譯，廣西金融翻譯也出現了采用香港金融翻譯的現象。[4]

政府在1993年推出肺塵埃沉著病特惠金計劃，向在1981年以前被確診患上肺塵病的人按季發放特惠款項，直至他們去世為止。為此，政府專門從財政撥款，成立了肺塵埃沉著病特惠基金，以資助特惠金計劃。在此之前，政府曾向這些患者發放過一次性的特惠款項。根據政府與肺塵埃沉著病補償基金委員會簽訂的諒解備忘錄，勞工處負責處理所有向特惠金計劃提出的申請和審定申請人是否符合領取特惠款項的資格，而基金委員會則負責管理基金和向符合資格的人發放特惠款項，并收取一定的行政費用。

特惠金計劃提供一系列的特惠款項如下：(a)喪失工作能力及疼痛、痛苦與喪失生活樂趣的特惠款項。按季向所有肺塵病患者發放特惠款項，直至他們去世為止。(b)護理及照顧方面的特惠款項。按季向無法料理自己的日常起居并需要他人護理及照顧的肺塵病患者發放特惠款項。(c)醫療費用。支付與肺塵病有關的醫療費用。(d)醫療裝置費用。支付肺塵病患者所需的認可醫療裝置（即輪椅、氧氣濃縮機與配件，以及氧氣樽與配件）費用。(e)死亡特惠金。向死于肺塵病的病患者的家屬發放死亡特惠金。(f)殯殮費用。向為死于肺塵病的患者支付殯殮費用的任何人士發還有關費用。

對于1981年1月1日或以后被診斷患上塵肺病的人，通過建造項目繳費政策來籌資。根據香港最新政策規定，所有建造類工程中工程費超過300萬港幣的需要繳交0.15%工程款到“肺塵埃沉著病補償基金”，補償項目包括9項：疼痛、痛苦與喪失生活樂趣的每月補償；喪失工作能力每月補償；判傷日期前喪失工作能力的補償；護理及照顧方面的補償；醫治費用；醫療裝置費用；肺塵埃沉著病或間皮瘤（或兩者）引致死亡的補償；親屬喪亡之痛的補償；殯殮費。

2.3 英國

“二戰”以后，根據《貝弗里奇報告》，英國建立了全面的社會福利制度。在收入保障方面，英國建立了托底的救濟制度，同時實行多層次的養老保險制度，其中基本養老金覆蓋全民。在醫療服務方面，1946年，英國通過了《國家醫療服務法案》，并從1948年開始實行，NHS由稅收融資，所有英國國民都能享受到免費的全面醫療服務。因此，塵肺病人作為普通國民，一方面，能夠享受到基本的救濟保障和基本養老金，另一方面，也能夠享受所有的免費醫療服務，同時，還能享受護理院服務、家政服務等。

但塵肺病人還有一些特殊政策。在英國，塵肺病被認為是最重要的職業病，并從1946年英國國家社會保障制度建立以來，把它放入了社會保險體制的保障范圍。英國塵肺病保障制度主要包括三個方面：

一是社會保障制度的有關規定，包括產業傷害補償計劃（Industrial Injuries Scheme，即英國主要的工傷保險計劃）、工人補償計劃（后被塵肺和棉塵肺補償計劃取代）。塵肺病補償制度取決于受雇時間。1948年7月5日前受雇的工人受塵肺和棉塵肺補償計劃覆蓋，1948年7月5日后受雇的工人受產業傷害補償計劃覆蓋。待遇內容包括一次性補償、每周補貼和贍養者待遇。

二是《塵肺病等（工人補償）法案》規定的補償。它是國家專門出臺的政策規定。該補償制度創建于1979年，是一個獨立法案，與《英國社會保障法》是并行的。保障對象主要是四種塵肺相關疾病的受害者，包括：塵肺病（包括石棉沉滯癥矽肺病和高嶺土病）；彌漫性間皮瘤；棉塵病；彌漫性胸膜增厚和原發性肺癌如果伴有石棉沉滯癥或彌漫性胸膜增厚。這些受害者的雇主已經關閉破產，或者已經無法通過法院訴訟手段獲得補償。該計劃提供一次性待遇，待遇水平明顯低于通過訴訟手段獲得的待遇。該計劃一開始由英國環境、交通和地區部管理，2002年轉由英國工作和養老金部管理。

2.4 法國

1945年，石棉肺被列入法國職業病目錄。法國石棉肺發生率和石棉使用情況密切相關，1974年法國石棉進口量達到頂峰，隨后逐年下降，目前已經全面禁止石棉使用。但石棉肺的潛伏期較長，一般為20—40年，因此專家預測，法國石棉肺發生高峰應當在2010—2020年，但在2030—2040年左右將最終消失。2000年，共有2943例石棉肺患者獲得工傷保險制度的補償。近年來，補償人數不斷增加，主要因為放寬了對石棉肺享受待遇的條件。因為石棉肺潛伏期長，因此法國規定受害者只要證明能有5年的職業暴露期，就能獲得補償。

根據法國有關規定，2002年之前，法國石棉肺患者僅能獲得工傷保險制度的津貼。但根據2002年高級法院一項判決，如果石棉肺受害者能夠證明雇主在預防石棉肺方面存在過失，那么石棉肺受害者可以獲得雇主的一次性額外補償。舉證責任由石棉肺受害者承擔，法院主要從雇主經營范圍、預防措施、雇員石棉暴露期等進行判斷。同樣根據2002年的上述法院判決，法國建立了“石棉受害者補償基金”（FIVA），2002年預算為5.52億歐元，其中25%來自法國就業和團結部，75%來自工傷保險基金。石棉肺患者在享受工傷保險待遇的情況下，可以繼續向該基金申請補償，而不再需要通過法院訴訟手段，向雇主索取賠償。但石棉肺患者有選擇權，可以向該基金申請補償或者向法院提起針對雇主的訴訟，二者的補償不能兼得。如果石棉肺患者獲得基金補償，就不能再向法院提起訴訟，以獲得雇主補償。該基金需要對雇主實行代位追償。不過，FIVA基金補償水平遠低于訴訟裁決獲得的補償。

2.5 荷蘭

荷蘭沒有專門的工傷保險制度。養老保險和醫療保險有關規定適用于所有人，不管是否與工作有關，因此職業病的醫療和殘疾等待遇在養老和醫保制度下解決。職業病通過訴訟方式可以獲得額外補償。

在20世紀90年代，大多數雇主和保險公司選擇通過庭外和解方式，解決石棉所致職業病補償問題，只有少數通過法院訴訟方式解決。為了對石棉所致職業病工人進行快速補償，2000年荷蘭建立了“石棉受害者協會”（IAV），專門對有過石棉職業接觸史并患上間皮瘤的工人進行補償。協會代表來自雇主、工會、政府、保險公司等各方，它作為調停者角色，對雇主和石棉受害者進行居間調解。獲得補償的受害者必須放棄對雇主的訴訟權利。對于雇主仍然存在的，補償標準是52701歐元，其中47429歐元為精神賠償、2636歐元為身體損傷賠償、2636歐元為喪葬費，第一項賠償標準是固定的，后兩項賠償可以根據受害者情況相應增加。對于雇主已經不存在的，受害者補償標準是16476歐元。補償標準會根據CPI進行年度調整。

石棉受害者協會不受理職業接觸史發生在30年以前的案例。這些受害者可以通過政府渠道。如果石棉受害者無法起訴雇主或者從IAV獲得補償，“政府石棉協會”（GAI）會進行相應補償。補償條件是要提供間皮瘤和職業暴露史的證據，補償水平是一次性15882歐元。

3 塵肺病保障的國際經驗借鑒

塵肺病是一種沒有醫療終結期的致殘性職業病，目前國內外對此尚無特效藥物治療。塵肺病的治療費用隨著病情的推進會越來越多，費用的大量支出集中在并發癥產生及病人生命的后期。在我國，如果塵肺病人無法享受工傷保障，僅參加城鎮職工或者城鄉居民醫療保險制度，則可以享受基本醫保待遇，并根據條件依次享受大病保險和醫療救助待遇，但醫保政策有報銷比例限制。多部門出臺的農村貧困人口大病專項救治政策涵蓋了塵肺病，但受惠群體有限，多數塵肺病人醫療費用負擔仍然較重。同時，作為職業病，塵肺病人無法享受工傷保障，對醫保基金也不利。

塵肺病是工業發展過程中的產物，發達國家或地區勞動者都曾深受其害。在解決塵肺病保障問題的過程中，主要有以下幾點經驗可供借鑒：

3.1 塵肺病保障專門單獨立法

作為職業病中最重要的一種，各國對塵肺病均高度重視，部分國家對塵肺病預防和補償做出專門立法。比如，日本1948年就考慮對塵肺病單獨立法，由于各方觀點不一致，直到1955年，日本通過《硅肺病和脊髓外傷的特殊保護法》，1960年又專門通過了《塵肺病法》。南非《礦山和工程職業病法》已有100多年的歷史，該法案僅對礦工和前礦工的職業性肺病提供賠償。韓國1964年通過法案建立工傷保險制度，1984年又通過《塵肺病預防和塵肺病工人保護法案》。美國、英國、中國香港地區等也均對塵肺病進行專門立法，有力保障塵肺病人權益。我國目前雖然已有《職業病防治法》和《工傷保險條例》等法律法規對職業病進行保障，但對職業病中最重要的塵肺病并無單獨規定，尤其是用人單位已經不存在或者無法確認勞動關系的塵肺病人，矛盾相對突出，應當有專門的保障政策。

3.2 塵肺病保障問題的解決需要多渠道、多部門合力

工傷賠償只是一個方面，其他社會救濟渠道也需要暢通，同時政府部門、社會組織等應該共同參與。如果一個國家社會福利制度完善，塵肺病人可以從多個渠道獲得幫助，其生活狀況就會較好，工傷保險制度壓力就會較小。否則，塵肺病人就會更加關注工傷保險利益。職業病的醫療待遇尤其重要，在實行全民免費醫療的國家，或者醫療保障程度較高的國家，職業病人的權益保障較好，社會問題較小。如果再加上社會救濟制度，塵肺病人陷入悲慘境地的概率較小。以英國為例，“二戰”后建立了全面的福利保障制度，英國所有公民均受基本養老金制度覆蓋，全民享受免費的醫療服務，同時還有社會救濟制度兜底，雖然塵肺病人數量在歐洲工業化國家中較多，但沒有成為較大的社會問題。

由于塵肺病潛伏周期長，我國農民工流動性大，勞動用工不規范，農民工患上塵肺病后，很難有材料支持以獲得職業病診斷證明，從而也難以認定為工傷，無法享受工傷保險待遇，只能以醫保患者身份就醫。借鑒國外經驗，考慮到這部分群體的特殊性，可采取多部門綜合施策，以解決醫療救治費用。首先，按照現行醫保制度，由醫保部門根據基本醫保、大病保險、醫療救助等政策給予保障，這也是目前實際在操作的。其次，對于上述醫保制度無法覆蓋的醫療救治費用，可以創新政策，考慮由工傷保險基金或者專門建立的專項基金實施醫療救治費用兜底。在具體經辦上，建立和加強醫保經辦部門和工傷經辦部門的溝通協調和信息共享工作機制，做好部門對接，對塵肺病人報銷費用按照工作流程及時審核、支付，保障待遇發放到位。

3.3 解決歷史遺留塵肺病保障問題要預防與補償并舉

通過專門的補償制度，解決歷史遺留塵肺病保障，同時通過更加完善的預防制度，避免新的塵肺病人增加，以及擴大工傷保險覆蓋面，使得新的塵肺病人有長效保障機制。其中，預防和擴大工傷保險覆蓋面是解決塵肺病保障的長久之計，而專門的補償制度是解決歷史遺留塵肺病保障的權宜之計，做好預防和擴大工傷保險覆蓋面是出臺專門補償制度的基礎。專門的補償制度有多種形式。塵肺病在職業病中數量最多，市場失靈導致商業保險介入困難，因此部分沒有建立社會工傷保險基金的國家或地區，往往要建立專門的塵肺病基金，由財政撥款來解決歷史遺留塵肺病保障問題，如美國、中國香港等。另外，還有一些實行社會工傷保險制度的國家，為避免雇員和雇主之間長期的訴訟糾紛，也通過財政撥款、工傷保險基金劃入等方式，建立專門的基金，對雇員進行補償，如法國、荷蘭等。

3.4 塵肺病保障待遇發放要穩妥、有長遠考慮

一方面，塵肺病納入保障范圍是一個逐步過程。發達國家對塵肺病認識逐步加深，保障范圍是逐步放寬的。以石棉相關疾病為例，石棉肺、石棉導致的肺癌、間皮瘤、胸膜斑塊是逐步納入職業病目錄并享受相關待遇的。在對塵肺病的診斷技術上，相關標準也是逐步放寬，從而將更多塵肺病人納入保障范圍。另一方面，在塵肺病人納入保障范圍后，在沒有其他工傷待遇的情況下，一般不發放一次性待遇。從政府角度來看，一次性待遇并不能一勞永逸地解決問題，一旦塵肺病人將一次性補償花完，仍將需要幫助，又成為社會問題。但雇主賠償可以采取一次性賠償。比如，香港地區一開始就通過一次性補償解決歷史遺留塵肺病保障問題，但無助問題解決，最終又不得不采取發放長期待遇。