日間病房下的慢病門診支付方式改革探索
——基于阜陽市潁泉區的實踐

王曉磊

（潁泉區醫療保障局 阜陽 236000）

2018年發布的我國首部《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產業發展報告（2018）》指出，我國慢性病發病人數在3億左右，其中65歲以下人群慢性病負擔占50%。我國城市和農村因慢性病死亡占總死亡人數的比例分別高達85.3%和79.5%。在新時期，構建醫保慢性病保障制度，創新慢性病治療方式和醫保支付方式尤為迫切。

安徽省阜陽市潁泉區醫保局自2019年3月成立后，開始探索實施日間病房下的慢性病門診單病種支付方式改革。通過一年多的實踐，初步實現了參保群眾得實惠、基層醫療機構得發展、醫保基金使用更高效的共贏局面。

1 實施日間病房下的慢病門診支付方式改革背景

從當地農民就醫情況看，阜陽市是農民工輸出大市，平均每年向外輸送近280萬勞動力，約占總人口的1/3，其中大多為青壯年。與此同時，空巢老人、留守兒童日益增多。很多老年慢性病患者面臨著既需要看病、又要照顧家庭和孩子的兩難困境。因信不過鄉鎮衛生院的醫療服務能力，眾多老年慢性病患者不得不舍近求遠，到城里看病，乃至逐漸形成新形勢下的“看病難”。因到城里看病的醫療費用高，再加上路費、食宿費，加重了患者的經濟負擔，進而又形成“看病貴”，而且還難以照顧家庭和孩子。據統計，2018年、2019年，潁泉區參保人員到鄉鎮之外的就診率高達84.43%、86.12%。

再從當地基層醫療力量看，潁泉區共有11家鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，具有執業醫師資格的共有425人，其中配備CT的有4家。在3家中心衛生院中，有1家還是二級綜合衛生院。這本可以滿足本區群眾的基本醫療衛生服務需求。但是，當前城市縣級和三級醫院不斷擴張、建設新區，過度追求規模化，并借城市醫聯體和縣域醫共體虹吸基層常見病、慢性病患者，再加上分級診療制度不完善，鄉鎮醫院的“第一道守門人”作用逐漸弱化。這是導致潁泉區80%以上的參保群眾2018、2019年到鄉鎮外就診的主要原因之一。

為滿足老年慢性病患者既要看病又需照顧家庭的“特殊需求”，潁泉區醫保局組建之初就推出日間病房下的慢性病門診單病種付費舉措。病人在日間得到治療，晚上能回到家中，看病與照顧家庭雙兼顧，有效化解醫療服務供給方和需求方在就醫上出現的“矛盾”。對患者來說，既方便就醫，還可省去到城里看病的路費、食宿費，經濟負擔也有所減輕。

同時，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心為求生存、求發展，迫切需要引導常見病、慢性病患者向基層下沉，向本鄉鎮回流，提高鄉鎮內就診率。日間病房下的慢性病門診單病種付費將這一愿望變為現實。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心不僅承擔著基本醫療衛生服務的責任，同時還承擔著醫保政策的推廣與落實。醫保部門出臺相關促進基層醫療機構發展的醫保支付政策，將增強基層醫療機構和醫保部門的粘合力，有利于醫保工作的開展和醫保政策的落實。

2 日間病房下的慢病門診單病種付費做法和措施

慢性病患者因其治療周期長、門診統籌待遇較低，醫療費用負擔較重。而醫保政策對住院提供了相對較好的待遇保障，從而促使慢性病患者產生了“為報銷而去住院”的傾向，導致住院率攀升、醫保基金的無效支出增大。2018年，潁泉區慢性病門診就診量高達165448人次，其中80%以上的慢病患者在縣級以上醫院就診，醫療總費用7660萬元，醫保基金支出5393萬元，人次同比增加2.33倍，醫保基金支出費用增加1.62倍。改革后的2019年，全區慢性病門診就診130455人次，同比下降21.15%，醫保基金支出4559萬元，同比下降15.46%。主要做法如下。

2.1 病種選擇

經統計分析，潁泉區慢性病患者（已辦理慢性病證）共有38958人，占總人口的6.19%。其中，腦卒中恢復期（腦出血及腦梗死恢復期）辦證患者有8021人，占總慢性病患者人數（已辦理慢性病證）的20.59%。

由于腦卒中是一種常見的心腦血管疾病，具有發病率高、致殘率高、死亡率高的特點，患者一旦發病，生活難以自理，給家庭造成極大的經濟和精神壓力和負擔。潁泉區醫保局從本地實際出發，經充分論證，首先選擇腦卒中（腦出血及腦梗死恢復期）作為試點病種。

2.2 收治模式

為充分解決上文提到的新型“看病難、看病貴”問題，滿足慢病患者就醫短、平、快的“特殊需求”，區醫保部門創新思維方式和醫保支付機制，決定以鄉鎮衛生院和社區醫療衛生機構為依托，探索實施日間病房下的慢性病門診單病種付費方式。

2.3 管理模式

在探索實施慢性病門診按病種付費管理上，要求鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心嚴格慢性病門診按病種付費的保障對象、保障范圍、保障水平和管理流程。要求試點機構必須做到以下幾點。

一是收治的腦出血及腦梗死恢復期病人，須是經區醫保部門進行鑒定，并發放腦出血及腦梗死恢復期慢性病證的參保患者。

二是基層醫療機構收治后應嚴格按臨床路徑提供診療服務。優先選用集中采購中選藥品、目錄內甲類藥品、國家基本藥品，嚴禁醫療機構濫用醫療項目、重復項目和分解項目，防止小病大治。

三是對合理收治的腦出血及腦梗死恢復期病人發生的費用，按定額標準1300元（可動態調整）由統籌基金按80%支付。治療方式以中醫適宜技術為主，每個患者治療療程原則上不得低于10天，醫保基金定額的使用，原則上不得低于70%。

四是對收治的每個腦出血及腦梗死恢復期患者實行一人一檔案，由家庭醫生負責慢病患者的健康管理，并做好每月該病種收治分析報告工作。

3 實施日間病房下的慢性病門診單病種付費的初步效果

自2019年3月實行日間病房下的慢病門診支付方式改革以來，潁泉區共收治腦卒中病人256人次，平均醫療費用1146.9元。其中，醫保基金合計支付266240元，人均醫保支付1040元；個人支付50957.62元，人均199元。

在改革之前，或未實施改革的醫院，腦卒中患者2019年就診175人次，人均醫療費用8481元（其中一級醫院人均醫療費1933元，二級醫院8935元，三級醫院18686元）。醫保基金合計支付1023250元，人均醫保支付5847元；個人支付105389.86元，人均個人負擔602元。

通過對比，醫保基金可減少支出2071817元，人均醫保支付下降82.21%，個人支付可下降66.94%。實施日間病房下的慢病門診單病種付費改革，對于減輕慢病患者的經濟負擔、減少醫保基金不合理支出和提升基金績效具有明顯效果。

以潁泉區中市街道辦事處古泉新村農民趙某某為例。現年43歲的趙某某因患腦梗死、高血壓于2019年8月入院治療，出院后需進行腦卒中恢復期偏癱康復訓練。趙某某的妻子位某某在醫院看護丈夫期間，因腦血管瘤突發腦出血住院治療，出院后也需進行后期康復訓練。夫妻二人同時住院，個人花費高達10萬多元，且兩人唯一的兒子上大學，家中既無力支付康復費用，也無人提供照護服務。后來二人了解到，潁泉區在社區衛生服務中心開展日間病房下的腦卒中門診單病種付費改革試點，社區衛生服務中心內康復訓練儀器齊全，且有專業醫生指導，特別是康復門診單病種政策能減輕個人負擔，還不用家人照顧，可解決這對夫妻既無穩定收入來源、又無家人陪護的難題。

經過3個療程的康復訓練和2個療程的鞏固康復訓練，開始時由兩人攙扶走進社區衛生服務中心的趙某某，現已可以獨立行走。坐著輪椅進入社區衛生中心進行康復訓練的位某某，已完全恢復生產生活能力。她表示：“如果沒有醫保局推出的這個新辦法，我們根本做不起康復，整個家庭就完了。”在社區衛生服務中心進行日間病房式的門診康復訓練，每人每天只需交20元，而在大醫院住院康復訓練則需要高出3-5倍的支出。位某某滿懷深情地說：“我們夫妻能從生病的不幸中走出來，多虧醫保政策好。”她打算做個小生意，和鄰居一起奔向小康。

像趙某某、位某某這樣的典型例子還有許多。可以說，凡是加入潁泉區醫保局實施的日間病房下的慢病門診單病種付費的患者，個個都是受益者，人人都有獲得感。并且，醫保基金支出明顯減少，患者個人經濟負擔大大減輕。

4 思考和展望

潁泉區醫保局按照“試點先行、循序漸進，科學測算、動態調整”的原則，積極穩妥地推進日間病房下的慢性病門診單病種付費改革。這是立足區情、立足民眾需求、立足基層首診和分級診療制度建設而進行的醫保支付機制改革的實踐探索。

鑒于腦卒中病種試點的成功，特別是參保患者的滿意度和獲得感的增強，潁泉區醫保局將以腦卒中病種為突破口，按照“保基本、強基層、建機制”的醫改要求，通過日間病房的改革，深度整合縣域內醫療服務資源，使得緊密型醫共體內優質醫療資源下沉，實現基層醫療衛生服務能力的進一步提升，下一步陸續增加病種數量，從臨床路徑比較清晰的慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病、慢性心功能不全等慢性病病種中選取，進一步擴大改革范圍。考慮到基層衛生院在日間病房收治的標準和內科住院標準方面把握不準，規定凡是路徑明確的慢性病病種，夜間不愿在院的病人，都執行日間病房治療模式。同時年終對疾病下沉回流率、收治占比、同比增幅等指標進行考核，避免醫院在執行中走偏、出現降低入院門檻的現象。

當然，要讓參保人員自覺地做到基層首診，僅僅在內科疾病上實施日間病房下的慢性病門診支付方式改革還不夠，如何協同推進基層醫療機構外科領域的配套改革，全面提升基層醫療機構醫療服務能力，讓參保人員信得過“基層”，是醫保、醫療下一步需要協同努力研究的問題。■