日本醫保經辦管理機構兩次改革的比較及啟示

馬藝方

（中國社會科學院大學研究生院 北京 102488）

2020年2月25 日，中共中央，國務院出臺《關于深化醫療保障制度改革的意見》，其中對醫保經辦管理提出了多項要求。比如，在籌資機制方面，要求鞏固提高統籌層次，并全面做實基本醫療保險地市級統籌，推進省級統籌；在管理服務方面，要求加強經辦能力建設，推進經辦機構法人治理。日本的醫療保險制度是世界上建立時間較早、發展較為成熟的社會保險制度之一，并在醫保經辦管理方面進行了多次機構改革。整體而言，當前日本醫療保險以自治機構經辦為主、政府經辦為輔，強調“保險人”的身份與職能以及法人化的治理模式。在我國進一步深化醫保制度改革的過程中，有必要對日本醫保經辦管理機構的改革經驗進行研究與借鑒。

1 日本醫保經辦管理機構總覽

明治維新后，日本民間逐漸興起了醫療互助的風潮，在紡織、鐵路、鋼鐵等行業自發建立了醫療互助基金，工人繳納一定的費用，以便在患病、受傷和喪親時能互相提供財務幫助。這便是日本醫保經辦管理機構的早期雛形。

在類型上，當前日本醫保經辦管理機構可歸為地方政府與自治組織兩大類，共六種。一是全國健康保險協會，負責由中小企業職工參加的協會健康保險（下文簡稱協會健保）和船員保險；二是健康保險組合，負責由大企業職工參加的組合健康保險；三是共濟組合，負責由公務員和學校教職員參加的共濟組合保險；四是地方政府，負責由農民、退休人員、非正式雇員等居民參加的市町村國民健康保險（下文簡稱市町村國保）；五是國民健康保險組合，負責由自雇人員參加的組合國民健康保險；六是廣域聯合，負責75歲以上老年人參加的后期高齡者醫療保險。其中，市町村相當于基層地方政府，而下文將出現的都道府縣則屬于介于中央政府與基層政府之間的地方政府。

在數量規模上，由于日本醫保經辦管理機構源于自發形成的互助基金，因此機構數量較多，平均規模較小，呈現出碎片化的特征。隨著一些機構的解散與合并，機構數量已從20世紀60年代的5萬個降至2018年的3378個。其中，規模最大的是全國健康保險協會，參保人數為3893萬。此外，1716個地方政府負責了2870萬人的市町村國保，其他1394個健康保險組合、85個共濟組合、47個廣域聯合以及135個國民健康保險組合的參保人數分別為2938萬、865萬、1722萬以及300萬左右。

在性質上，除地方政府外，其他經辦管理機構均為自治組織，屬于非特定獨立行政法人。其職員不是公務員，聘用及薪酬待遇由法人自行決定，但最高負責人由中央政府主管大臣任免。這些自治組織擁有較大的自主權，可以靈活聘用員工、安排業務，并強調社會力量參與，參保人、雇主及專家代表都能參與到組織的決策管理中。

在職能上，日本的醫保經辦管理機構被稱作“保險人”，其職能包括計劃與預算制定、參保資格審核、保費設置與征繳、醫療費用支付與控制等內容，為醫?；鸬倪\營管理負責。值得注意的是，經辦機構無須與醫療機構簽約談判，因為在日本，無論公立還是民營，所有醫療服務供給者都被納入醫保體系之中，參保人可以自由選擇、公平享受基本醫療服務。而在醫保支付方面，日本實行診療報酬支付管理制度，診療報酬價格由中央社會保險醫療協議會統一制定與管理，經辦機構并非將費用直接給付給醫療服務供給者，而是經由第三方支付審查機構——國民健康保險團體聯合會或社會保險診療報酬支付基金進行給付。

從以上幾點可以看到，日本的醫保經辦管理模式是與其歷史淵源以及整個醫療制度體系密不可分的。由于所有醫療供給者都被納入醫保體系，且醫保支付由其他部門負責管理，因此日本的醫保經辦管理機構能夠較為純粹地扮演著保險人的角色。這樣的職能使得大部分日本經辦管理機構仍舊延續早期互助基金的規模特征，整體呈現碎片化的特點，并能夠得以維持其自治組織的獨立性，實現法人化治理。

在碎片化程度較高的日本醫療保險制度中，協會健保和市町村國保的參保人數多、覆蓋面較廣、模式更統一，而且改革前均由政府直接經辦管理，更具有典型性和可比性。因此，本文將選取協會健保和市町村國保這兩種醫保類型，進一步研究其經辦管理機構改革。

2 協會健保經辦管理機構改革

2.1 改革前：政府管理經辦

協會健保的前身是政府管理的健康保險（下文簡稱“政管健保”），其實際運營機構是社會保險廳，是日本厚生勞動省的外部機關。就政管健保而言，其職能包括制訂年度業務計劃和預算、設置并征收保險費、收取滯納金、審查和支付醫療費用等。

隨著日本社會老齡化程度日趨加深、醫療費用不斷上漲，政管健保的財務收支狀況不斷惡化。為此，日本政府從90年代末起采取了一系列措施，包括提高保險費率、提高個人自付比例、擴大繳費基數等。這些措施在一定程度上改善了醫?；鸬氖罩顩r，但效果有限，基金的當期結余乃至累積結余仍反復出現赤字。

除此以外，還有幾點原因引發了政管健保的經辦機構改革。第一，盡管社會保險廳在各地設立了分局及派出機構，但仍不能很好地與當地政府密切合作開展經辦服務，并在業務劃分、員工雇用及配置等方面缺乏靈活性。第二，全國保費設置相同，各地社會保險廳無需為上漲的保費和醫療費負責，在控費上缺乏激勵機制。第三，名人年金信息泄露、五千萬份年金數據丟失等丑聞相繼發生，政府管理水平遭到公眾質疑，成為改革導火索。因此，日本政府決定廢止社會保險廳，成立新的經辦機構。

2.2 改革后：獨立機構自治管理

2.2.1 改革內容

2008年10 月，全國健康保險協會正式成立，并在47個都道府縣設立分支機構，健康保險自此由政府管理經辦轉變為獨立機構自治管理。

在內部組織方面，協會總部的高級管理人員包括理事長、理事和監事。為了充分反映各利益方的意見，協會總部設立運營委員會，每個分支機構設立評議會，成員由被保險人、雇主和專家學者組成。在涉及重大事項時，需先由運營委員會或評議會討論通過。此外，分支機構還要委托有威望的社會人士擔任健康保險委員，配合開展宣教活動，以提高公眾對健康保險的了解。

在職能劃分方面，除了原有的基本經辦職能外，新增了健康促進業務，包括健康檢查和保健指導等。此外，協會還需要深度參與當地醫療事業規劃的制定、推進仿制藥研發等工作，以提高對當地醫療服務體系建設及政策制定的影響力，從而助力于基金財務的費用控制。

在保費設置方面，原來全國統一的保費被廢除，籌資層級降低至都道府縣一級。在滿足3%—13%法定費率區間的基礎上，協會將根據每個地區的參保人年齡結構和收入水平等因素，設定反映當地醫療費用的費率，實現保費的差異化設置。

2.2.2 改革效果

首先，基金收支狀況在初期繼續惡化，但后期得到改善。協會成立初期，由于業務轉接工作的開支較大，加上正逢金融危機，許多中小企業職工工資降低，保費收入大幅減少，同時又遇到流感暴發，醫療費用攀升，這些因素都導致了財務負擔有所加重。隨著協會連續提高保費，政府提高財政補貼比例，再加上經濟逐漸走出金融危機的陰影，從2010年起，醫?；鸬哪甓冉Y余轉為正，累計結余也連年攀升。

其次，各地經辦管理水平有了一定提高。由于職權增加、用人管理更靈活等新變化，各地經辦管理機構不再局限于簡單的基本業務處理，而是深入到對醫?；鸬倪\營管理之中。不僅從供給方的角度對醫療服務加強控費，還從需求方的角度對被保險人進行疾病預防工作。隨著被保險人、企業主、醫療機構等利益方都參與到自治管理之中，各地機構在履行職能時更加積極主動?？梢姡瑹o論是醫?；鸬墓芾頇嘞鲁林炼嫉栏h，還是將利益方也納入到管理機制，都激勵著經辦管理機構提高責任意識，促進經辦管理水平改善。

最后，盡管經辦管理水平得到了提高，但費用支出呈現上漲趨勢。協會成立后，管理費用不斷增加，2018年為1698億日元，是2009年的1.7倍。需要指出的是，該增長主要來自保健事業投入的大幅增加，保健事業經費從2009年占全部管理費用的1.7%增加至2018年的70.1%。換個角度來說，除保健事業經費外的其他管理費用降低了460億日元，協會的經辦管理效率是有所提高的。從醫療費用來看，盡管采取了一系列控費措施，但醫療費用仍不斷提高，與2008年相比，2018年人均醫療費增長了24%，而人均工資僅增長1%。因此，盡管自治管理的經辦管理機制提高了醫保服務的效率與質量，但不可否認的是，這需要不斷提高管理費用以支持，且醫保服務對于控制醫療成本的作用是有限的。

3 市町村國保的經辦管理機構改革

3.1 改革前：僅市町村政府管理經辦

市町村國保的參保具有強制性，以家庭為單位，由戶主繳納保險費或保險稅（以下統稱“保險費”）。其經辦業務由市町村政府中的專門科室負責，包括參保資格審核與管理、保費設置與征繳、基金運營與管理、醫療費用審核與給付等方面。相比于其他醫療保險類型，市町村國保的基金財務問題更為嚴重，這主要由以下幾點因素導致。

3.1.1 參保人結構不理想

參保對象主要包括農民、非正式雇員、退休人員和其他非就業人員。一方面，這些參保人的整體年齡偏大，患病風險較高，醫療費支出相對較大；另一方面，此類人群收入較低，對他們來說保費是一項較重的負擔，部分低收入家庭會逃避繳費，應繳未繳的保費占比將近1/10。因此，相比于其他職工保險，市町村國保的基金財務狀況較差，整體上一直處于赤字狀態，每年的實際年度赤字能夠達到3000億至4000億日元。

3.1.2 統籌層級過低

首先，許多市町村的醫?；鹨幠：苄?，約有1/4的機構參保人數不足3000人。而在參保人結構不理想的情況下，小規模的基金池會加劇醫?；鸬呢攧诊L險，加大運營經辦的難度，更無力應對一些突發狀況。其次，各個市町村政府在具體的業務標準、信息系統建設等方面存在一定差異，在異地就醫結算、異地審核稽查等跨區域事務方面存在著不小的經辦阻礙。

3.1.3 保費在不同地區有較大的差距

首先，在保費計算方面，各地政府有權選擇不同方法來確定保費數額，可以根據家庭收入、家庭資產、人均分攤、戶均分攤的不同比例組合進行計算。其次，在醫療費用方面，由于參保人結構和醫療水平不同，各地支出差異較大。這兩個因素導致了各地保費金額的巨大差距，比如2017年，人均保費最高的地區是最低的4.7倍。這樣的保費差距，在一定程度上損害了社會醫療保險的公平性。

3.2 改革后：都道府縣政府成為基金財務運營主體

3.2.1 改革內容

2018年4 月，都道府縣正式成為市町村國保的經辦主體，負責財務運營管理等職責，市町村則保留資格管理、稅費征收等其他職能。

在資金籌集方面，都道府縣政府成為基金財務運營的責任主體，通過轄區內各市町村上繳的國保事業費來籌集資金。都道府縣將根據各市町村的參保人年齡結構、參保人數和收入水平，加權調整該地的實際醫療支出額，從而確定該地國保事業費的金額。各市町村政府需按照該金額將國保事業費存入都道府縣設立的國保特別賬戶中，一般而言，收入越高的地區，其國保事業費的負擔越重。

在保費設置方面，都道府縣政府會根據各市町村的收入水平、醫療支出等情況，計算并公布每個市町村的標準保費數額。但該金額不具備強制性，市町村政府會將其作為參考值，再根據各地財政狀況等其他因素，確定當年該地區的實際保費。

在其他職能方面，都道府縣政府需要制定都道府縣內統一的政策方針，并負責將醫保基金應承擔的醫療費用劃撥給市町村政府。而市町村政府則仍負責參保人的資格審核與管理、保費征收、醫療費用報銷等基本經辦業務，并對被保險人進行有關疾病預防與保健的宣教工作。

3.2.2 改革效果

改革后，同一都道府縣中的市町村能夠共同分擔醫療費用，以維持財務平衡。這種做法相當于在原有經辦機構的基礎上，建立了一個醫?；鸹I資再分配機構，是一種基于風險管理與評估的提高統籌層次的模式。與2016年相比，2018年約有六成的市町村的人均標準保費不變或減少，整體有所下降?？梢?，保費確定方法的調整促進了保費水平的均等化，尤其能夠減輕低收入參保人群的負擔。

此外，統籌層級的提高，有利于都道府縣內部各項醫療保險業務和系統的標準化、統一化，有助于異地就醫結算、異地審核稽查等跨地域工作的順利開展。尤其對參保人而言，醫療費報銷計算提升至都道府縣一級，假若參保人在同一都道府縣內多地都有醫療支出，其費用認定與結算方式會比原來更簡便，也更容易滿足高額費用的報銷要求，能減輕一定的經濟負擔。同時，市町村一級保持了原有的各項窗口服務，參保人依舊能夠在居住地辦理業務，保證了基本經辦服務的可及性。

4 日本醫保經辦管理機構改革的比較與啟示

4.1 兩次改革的比較

協會健保與市町村國保的改革在緩解財務壓力、加強醫?；鸱€定、提高經辦水平上都取得了一定的效果。雖然兩者在改革前都由政府經辦運營，但改革路徑是完全不同的。

對于協會健保而言，其前身是政管健保，由社會保險廳經辦。其參保人是有較穩定收入的中小企業職工，年齡結構偏小，在其他職業保險均為自治管理的背景下，又遇數據丟失事故后政府的管理水平遭到質疑，這些因素共同促成了其改革方向是建立自治經辦機構。因此，政管健保經過改革轉變為自治管理的協會健保，協會能夠自主決定保費設置、員工聘用等事務，更靈活高效地進行經辦管理。

與協會健保相反，市町村國保并沒有改為自治機構經辦管理，而是選擇了漸進式的改革道路。這是因為，第一，雖然市町村國保與原政管健保皆由政府經辦管理，但與社會保險廳不同，市町村在日本政治體制上屬于“地方公共團體”中的“基礎自治體”，本就具有一定的自治性，需要為當地群眾負責，能夠貼近基層提供經辦服務。第二，市町村國保在性質上兼具兜底性和強制性，其參保對象是那些沒有參加其他社會醫療保險的人員，法律規定這些人群必須參保，甚至部分地區因此設置保險稅，故不能通過自治組織進行征收。第三，多數低收入群體沒有固定收入來源，屬于市町村國保的參保對象，地方政府會根據其家庭收入財產情況，及時將符合資格的人群轉入到醫療救助制度（政府經辦）之中，二者都由政府經辦，在轉接上更為便利。第四，市町村國保參保人的收入水平和年齡結構存在根本性劣勢，更依賴于財政補貼，自治管理也難以有效控制或減少支出，反而可能會更大幅度提高保費，有損社會保險的公平性。第五，在正式改革之前，市町村國保已經進行了一些較為成功的試驗，諸如將大額醫療費提升至都道府縣一級共同籌資支付。因此，市町村國保的改革沒有建立自治經辦機構，而是將基金籌集與管理等職能提升至都道府縣一級，保留市町村的其他基本職能。

4.2 啟示

如日本一樣，我國的醫保經辦管理模式也是與其歷史淵源以及整個醫療制度體系密切相關的。盡管法人化治理是我國醫保經辦機構的發展方向，但從我國醫保治理體系的歷史發展和醫療供給體系的現狀來看，當前我國以公立醫院為主體的醫療供給體系尚未真正去行政化，還不適合馬上轉為法人化治理階段。但是，日本醫保經辦管理機構的改革經驗仍能夠為我國進一步完善醫保經辦管理體系帶來一定啟示。

4.2.1 在職能劃分層面

無論是自治組織還是地方政府，日本都始終強調經辦機構的“保險人”身份。中央政府負責制定法律規范和監管經辦機構，經辦機構則負責具體的經辦運營活動，實現了監管與執行職能的分離。尤其是自治組織被賦予了獨立的法律地位和充分的自主權，能夠通過自治管理和專業化分工提高服務效率。對我國醫保經辦機構改革而言，有必要進一步推行管辦分開的管理模式，加強醫保經辦機構的職業化、專業化和法人化，加強“保險人”的身份與職責，對機構內部可以給予一定的自治權利，并引入社會力量的參與，以增強經辦機構對醫?；疬\營管理的責任意識和激勵作用，提升經辦機構的主觀能動性。

4.2.2 在資金統籌層面

日本原政管健保的籌資層級過高，市町村國保過低，通過醫保經辦管理機構改革，都變為都道府縣一級的統籌，實現了醫療保險適當的籌資層級。也就是說，通過調整籌資層級，基金管理和保費設置能夠更加適應當地的人口結構與收入狀況，實現醫?；鸬木闫胶?，加強基金的抗風險能力，同時，保費的差異化設置也保證了區域間有一定競爭性，以調動各地經辦機構的能動性，保證具體經辦服務的可及性。目前，我國醫保的整體統籌層次較低，大部分地區實行的是地市級統籌，部分省份正在探索省級統籌方案?？梢詤⒖纪瑯咏y籌層次較低的市町村國保的改革，省級經辦管理機構設立省級統籌基金，并為各地市提供指導性的保費方案，各地市仍保留基本經辦職能，加強責任意識，保證服務緊貼基層。

4.2.3 在費用控制層面

日本逐漸加強醫保經辦管理機構在費用控制上的職權。除了保險給付進行嚴格審查等事后控費外，還特別重視事前控費，包括開展健康檢查和預防保健工作，以及推進仿制藥研發等措施。我國可以考慮參照日本的經驗，加大醫保經辦機構在開展預防保健工作方面的相關職能，并通過醫?；鸾o予一定補貼優惠，這既能夠在一定程度上控制醫療費用支出，還能同時提升國民健康水平?！?/p>