應用多方位的藥學服務技術促進臨床合理用藥的實踐研究

黃卷為，農云開

（1.廣西醫科大學附屬武鳴醫院，廣西 南寧；2.廣西中醫藥研究院，廣西 南寧）

0 引言

近年來，隨著時代的快速發展，人們的生活、工作壓力也隨之加大，導致各種疾病的發生率日益增長。臨床治療方面，藥物治療獲得了廣泛運用，具有療效明顯、用藥方便等特點[1]。然而，受諸多因素的影響，近幾年臨床用藥的合理性不斷下降，對藥物療效及患者的身心健康均造成了不利影響。其中部分患者的藥物治療因缺少針對性導致其藥物毒性提高，不良反應發生率隨之提升[2]。此外，無指征用藥也會導致細菌耐藥性的提高，患者機體免疫力因此受到一定程度的影響，繼而誘發感染[3]。WHO的相關統計數據顯示，全世界1/3患者的死亡原因是不合理用藥，而非疾病本身[4]。而在我國，不合理用藥在臨床用藥中的占比高達20%[5]。所以，臨床治療前應全面了解患者的病情，作出明確的診斷，并根據患者病情選擇合適的藥物治療方案，以提高治療效果，降低藥物不良反應發生率。同時，要求具備專業化、全面掌握藥學知識的臨床藥師參與藥物治療方案的制定與實踐，在患者用藥期間予以全程監管，評價藥物療效，以降低不良反應發生率，促進合理用藥，實現個體化治療[6]。

1 概念界定

1.1 藥學服務

藥學服務的定義尚未形成統一的概念表述，但其核心內容基本一致。本文在既有相關研究的基礎上，將藥學服務定義為：醫院內部的藥劑師或藥學技術人員憑借所學的專業藥學知識，利用相關工具，在患者的藥物治療過程中，以患者為中心，提供和藥學有關的各項服務，旨在提升醫院藥學服務水平，確保患者安全、合理、有效、經濟地使用藥物，最終達到改善患者生命質量，增強醫院信譽度的目的[7]。

藥學服務的基本內容包括：（1）門診調劑服務：門診調劑是門診患者就診完畢離開醫院之前的最后一個環節，也是藥房工作人員與患者直接接觸的窗口。正確調配、發放藥品，是藥學服務的最基本的內容。（2）臨床藥學服務：藥師深入臨床，參與藥物治療，藥學服務轉型的核心內容。（3）藥物不良反應監測：及時發現并收集臨床藥物不良反應病例，重視對藥物不良反應的分析，做好預防措施，以促進臨床合理用藥，同時協助臨床處理嚴重的藥物不良反應，以確保用藥安全及醫療質量[8]。（4）藥物咨詢服務：藥物咨詢服務是藥學服務的主要內容，也是降低藥物不良反應的有效措施，應合理運用《臨床用藥咨詢系統》《新編臨床用藥咨詢系統》《臨床用藥指南》等資源，除了開展門診用藥咨詢服務外，還可開創藥師進病房咨詢、藥師上門咨詢、電話咨詢等服務模式，對常見問題以藥訊、講課、發放宣傳資料等方式予以解釋[9]。（5）藥物血藥濃度監測：同一藥物在不同患者體中的藥動學與參數存在一定的差異性，因此不同患者以同一藥物治療時不可采用一樣的給藥方案，藥師需運用藥動學、藥效學知識，結合患者的個體情況（包括性別、年齡、體質量、肝腎功能、胃腸功能等）進行綜合分析，做好藥物血濃監測工作，協助臨床醫生制定個體化治療方案，以達到用藥安全的目的[10]。（5）建立用藥檔案：建立患者藥歷，并追蹤記錄、系統分析，以發現藥物相互作用、藥物不良反應等潛在的用藥問題，并及時進行處理；同時為群體藥物動力學提供參照依據。

1.2 臨床合理用藥

臨床合理用藥是指在了解患者病情與藥學知識的情況下，根據實際的管理辦法，選擇合理的藥物對患者的疾病進行治療，以達到提高治療效果、治愈疾病同時降低患者經濟負擔的目的[11]。

臨床合理用藥是臨床藥物治療研究工作的重要內容，關系到患者的治療效果及預后情況。臨床合理用藥的標準是：用藥的方法、劑量以及藥物的特性、價格、安全性、不良反應等，要求為患者提供一個安全、經濟、有效的藥物治療方案[12]。

2 醫院藥學服務存在的問題

伴隨醫療體系變革不斷深入以及“以患者為中心”服務理念的推廣，如何提高臨床藥學服務質量已成為近幾年藥學界研究的主要課題。應建立“以患者為中心”的臨床藥學服務，讓藥師參與患者的藥物治療中，以此提高醫療質量。為了實現這一目標，應配備相應的軟硬件，我國的藥學服務有待進一步完善，應解決的主要問題總結如下。

2.1 藥學專業人才缺乏

歷年來我國從高等院校畢業走上藥學崗位以藥學專業居多，培養內容主要涵蓋藥品穩定性、合理配伍、處方篩查、制劑工藝、藥品檢驗等，缺少和臨床用藥直接相關的內容[13]。近年來，隨著業內人士對臨床合理用藥重視度的逐漸提升，高等院校才先后增設了同臨床相關的臨床藥學專業，但至今還未形成規模，難以滿足需求[13]。另外，醫院藥師無論是不是藥學專業畢業，都普遍存在缺少深厚的臨床藥學理論知識功底和豐富的臨床用藥經驗、知識結構不全面的問題，導致其難以獨自提供臨床所需的各項藥學服務工作。醫院同時也存在對藥師培訓不夠重視的問題，導致藥師的專業能力無法得到提升，因此難以勝任當前醫藥事業發展的人才需求[14]。

2.2 對臨床藥學工作重視度不高

我國各大醫院的藥房工作重點一般是藥品供應，個別醫院雖設立了臨床藥學研究室，但其工作內容沒有開展藥物濃度監測，或者藥學服務內容的涉及面較少，開展不全面，因此無法真正達到促進臨床合理用藥的目的。另外，大多數醫院未設置臨床藥師編制，導致藥師難以融入臨床科室[15]。

2.3 硬件缺乏

藥學服務工作的開展，需要相應的儀器與設備支持。由于醫院領導重醫輕藥，對藥學服務的重視度不夠，導致與藥學服務開展相關的儀器、設備缺失，出現低配、難備齊的情況[16]。

另外，譯者在翻譯一些較難或者沒有英文版本的書刊名的時候，選擇了省譯。比如“《粵道貢國說》、《蘭倫偶說》《耶穌教難入中國說》”等，在英譯漢版本中均沒有翻譯出來。筆者認為在翻譯書刊名的時候，可以站在譯文接受者的角度，選擇重要并且有代表性的書刊名進行翻譯，沒有必要全部都翻譯出來。

3 應用多方位的藥學服務技術的重要意義

3.1 是臨床診斷過程的必要補充

醫院傳統的診療模式中，藥物治療方案的制定工作一般是由臨床醫生獨自承擔。然而，從我國教育領域分析，臨床醫生只了解部分專科藥物的固定用藥范圍，缺乏全面的藥學知識，部分臨床醫生甚至只重視藥物的治療效果，而忽視了用法、用量對患者機體的不良影響，如藥物副作用、配伍禁忌、藥代動力學等[17]。臨床實踐發現，很多醫生在藥物治療方案的制定中存在錯誤判斷[18]。國外相關文獻報道指出，歐洲的住院患者中，有相當一部分是因為選藥錯誤、用藥劑量過大、藥物質量不合格等藥物相關因素入院，雖然大多數患者并未出現嚴重的不良后果，但少部分患者發生了藥物不良事件，導致其身心健康與經濟均遭受到了一定的損害[19]。Jain[20]的研究結果表明，藥師加入臨床藥物治療方案的制定以及患者用藥期間的監測，能大大降低藥物不良反應的發生率。因此認為，應用多方位的藥學服務技術不但能夠為臨床治療提供安全、合理的藥物，還能促進臨床醫生合理選定藥物，確保臨床治療效果及患者用藥安全。

3.2 可提升患者的服藥依從性

藥師的工作職責不單單是劃價與配發藥，還應該為患者提供高質量的藥學服務。然而，因為藥師長時間從事藥學工作，對大部分藥品的功效、適應證、禁忌證等均有一定的認識，因此由藥師對患者的用藥進行指導，以通俗易懂的語言向患者介紹藥物相關知識，能夠更準確地將信息傳達給患者，以此提升患者對藥物相關知識的認識，繼而提高其服藥依從性，避免藥源性病癥的發生。藥師提供藥學咨詢服務，還能夠在一定程度上解答患者對用藥的疑慮，使其放心用藥，繼而提高治療的信心。臨床實踐發現，諸多慢性病患者由于擔心長時間用藥會導致不良反應，一旦停藥又會導致病情反復發作，因此出現難以決斷、焦慮不安等心理，此時藥物對其進行用藥宣教，告知哪些藥需長時間服用、隨意停藥可能導致的不良后果等，可使患者解除心中顧慮，遵醫囑用藥，繼而達到有效治療的目的。

3.3 可促進臨床合理用藥

衛生部藥品不良反應監察中心的一項數據調查結果顯示，我國每年因藥源性疾病而住院的患者人數高達萬人，而住院患者中因藥物不合理使用死亡者約萬人[21]。在藥物臨床應用優勢不斷凸顯的局勢下，大量的藥物被運用于臨床各種疾病的治療中，藥品品種持續增加，新劑型漸漸推出，聯合用藥治療的情況也越來越多見，導致臨床不合理用藥問題隨之凸顯。臨床不合理用藥不但會誘發藥源性疾病而威脅患者的生命安全，還會增加政府與患者的經濟壓力，浪費有限的醫藥衛生資源。應用多方位的藥學服務技術能夠指導患者合理用藥、安全用藥，有助于提高患者自我保健的意識以及自我藥療的水平，對提升患者的機體素質具有一定的促進作用，可降低疾病發生率，減少醫療費用與醫療資源。

4 多方位藥學服務技術促進臨床合理用藥的實踐應用

4.1 藥學服務對象

藥學服務的對象應包括臨床醫生、護士以及患者。

4.1.1 對臨床醫生的藥學服務

臨床藥師與臨床醫生一同查房，以及時發現臨床治療方案中存在的問題，并給出解決建議，包括藥物作用、配伍禁忌、不良反應等，以此糾正臨床不合理用藥，預防醫療糾紛。參與臨床藥物治療方案的制定，并進行醫囑審核，對相關用藥給出合理的建議與意見，總結特殊藥品的使用方法與注意要點，編寫成冊以供臨床醫生參考。向臨床醫生反饋患者用藥期間的監測情況，以便臨床醫生及時對患者的用藥方案進行調整。

4.1.2 對護士的藥學服務

藥師對臨床護士進行藥物指導，包括溶劑選擇、給藥速率、給藥時間以及相關注意要點（如避光、避熱、沖管等）。如甘露醇是飽和溶液，應單用，以防出現結晶。總結臨床常用藥的配伍禁忌、使用時的注意要點等，以供護士學習。

4.1.3 對患者的藥學服務

攜帶患者的入院信息登記表，對新住院患者進行藥學查房，詳細了解其病史、用藥史、過敏史、家族史等資料，同時告知藥學服務工作的性質與內容，說明藥學查房的目的與重要性。患者進行藥物治療期間，加強其用藥監測，提醒患者遵醫囑按時、按量、按法用藥，以防影響治療效果和藥物不良反應的發生。對用藥依從性不佳者，了解其原因，并加強用藥指導與宣教，采取用藥教育卡片、口頭宣教等方式向患者介紹藥物的用法用量及注意要點，告知治療的目的及預期效果。對老年、小兒、記憶力衰退等無法自行服藥的患者，對其家屬進行用藥指導。用藥前進行風險評估，了解患者的基礎疾病、合并癥、肝腎功能、凝血功能、生化檢驗指標等，評估這些因素是否會對患者的治療效果及不良反應等產生影響，以此實施個性化藥學監護，治療過程中根據患者疾病的轉歸情況，與臨床醫生共同商定進一步的藥物治療方案，適當調整用藥劑量[22]。加強對患者用藥期間不良反應的觀察，一旦發現應及時處理，必要時停藥，以免因藥物不良反應而對患者機體產生危害。

4.2 開展多方位藥學服務技術的措施

4.2.1 藥師干預用藥

藥師認真學習醫院藥學，利用業余時間學習相關醫療知識，定期收集并整理藥物處方審方的經典病歷，總結影響審方質量的相關因素，并提出相應的改進對策，包括學習并歸結處方審方的注意要點，詳細了解藥物的使用說明書，嚴格遵循“三基三嚴”（三基即基礎理論、基礎知識、基本技術，三嚴即嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）原則等[23]。積極深入臨床一線，以便及時發現臨床治療方案中存在的問題，并給出解決建議，包括藥物作用、配伍禁忌、不良反應等，以此糾正臨床不合理用藥，預防醫療不良事件發生。加強與臨床科室溝通，促進臨床合理用藥，努力提高藥學服務質量。加強與患者的溝通，對患者進行合理用藥的宣傳，充實藥學服務內容，同時根據不同患者的實際情況指導其合理用藥，指導方式包括書面形式、口頭講解等，指導內容包括藥物種類、用法、用量、注意要點、藥效、可能發生的不良反應以及相應的處理方法等，以提高患者的用藥依從性。給各科室的醫護人員提供真實的藥品信息和新藥知識，以提高其藥學知識。

4.2.2 建立反饋機制

設立處方點評專家小組，嚴格按照《處方管理辦法》、藥物說明書、臨床藥學知識等規定，對藥師的審方情況進行審核與點評，評價項目主要包括處方的過敏試驗、處方的使用權限、與臨床診斷的一致性、給藥劑量、給藥間隔、是否重復給藥、相互作用與聯用禁忌等[24]。上報有問題的處方，并以書面文件的形式及時反饋到醫院相關部門與科室，要求臨床醫生在規定的時間內改正，以防同樣的問題再度發生。做好藥物的調配工作，做好處方與藥品的審核工作，認真核對患者個人信息以及藥品信息，最好雙人核對，經審查無誤后方可調配，以減少差錯，調配時若發現處方有誤，應及時通知醫生并糾正。

4.2.3 完善獎懲制度

將醫師的臨床藥物治療的處方、病歷質量與其績效掛鉤，如果審方發現醫師不合格處方或病歷，用藥遺漏審批、審核不合格、過度用藥等情況，則給予相關懲罰；若醫師處方病歷質量有所提升，則給予獎勵；同時要求醫生應不斷豐富其藥理知識，強化業務水平，認真閱讀藥物使用說明書，根據患者的實際情況合理用藥，開具處方時應合理控制藥品種類，遵循“少而精”的原則，以確保用藥的有效性與安全性。

4.2.4 從源頭上治理

完善醫師工作站電腦系統，解決臨床治療藥物用法不規范、病名不齊全、電子病歷項目不完善、醫囑界面設計不合理或內容不完整、特殊藥品開具與普通藥品無法分開等問題。開發應用用藥監控系統，對醫師用藥實時監控，對不合理用藥及時攔截和干預，保證臨床合理用藥。設立用藥指導咨詢平臺，安排藥師輪流值班，為患者提供用藥咨詢與指導服務。修訂電子處方格式，對外用藥的用法格式進行詳細規定，設置涂抹、擦洗等項目，以確保醫師能夠快速、準確選擇外用臨床治療藥物的用法。設置提醒框，對于臨床診斷，應設置提醒框，如輸入一種臨床診斷后，系統自動跳出提醒框，提示是否有進一步診斷，防止診斷漏寫導致臨床治療藥物使用不當，影響臨床治療效果。

4.2.5 加強藥品管理

參照醫藥管理部門和醫院的相關管理辦法，抗菌藥物嚴格執行三級管理規定，對藥品使用動態走勢進行分析并實行超常預警干預。臨床藥物種類復雜，充分了解藥物的使用說明書，將藥品進行分類和劃分，加強藥品的細節管理。可以將藥品通過外用、口服或是注射進行劃分，也可以按照藥品的藥理效果進行劃區分類，存放藥品的地方要保持避光和適宜的溫度，而且要避免污染源的靠近，做好防護措施。有一些特殊類的藥品要進行專業的管理，嚴格按照藥品的存放條件和環境要求去執行，并且需要有專人進行負責，不能與其他藥品進行混淆，對溫度有要求的藥品就需要用冰箱等來維持藥品所需的溫度，必須嚴格而仔細[25]。

4.2.6 做好藥物咨詢服務

開展全方位的藥物咨詢服務，更好地為患者、醫生、護士和公眾提供優質藥學服務、解答藥學疑問、提供合理用藥信息。建立咨詢記錄，整理藥物咨詢資料，對咨詢情況進行匯總分析報告等工作。

5 總結

在醫療衛生行業不斷發展的過程中，人們對醫療服務質量的要求逐漸提升。多方位的藥物服務即是醫院發展的必然要求，也是醫患雙方的共同需求，更是保證臨床合理用藥的有效保障。新醫改環境下，各大醫院應重視藥學服務的重要性，以患者的用藥效果及安全性為出發點，不斷提升藥師的專業水平，使其能夠為臨床醫生、護士以及患者提供全面、細致、科學的藥學指導，以此確保臨床合理用藥，促進臨床治療效果的提升，促使患者盡早恢復健康，這對醫院實現醫療改革、提高社會效益、增強競爭能力也具有重要意義。