冠狀動脈造影術后護理的研究進展

陳雪，叢壯

(吉林醫藥學院護理學院，吉林 吉林)

0 引言

冠脈造影術是一種心臟內科的微創手術，是將一種特制的導管經大腿外股動脈和上肢的橈動脈處進行穿刺[1]。這是采用介入的方法，應用X 線顯影的造影劑，對冠狀動脈進行細致的檢查，能將冠狀動脈的部位、范圍以及側支循環情況準確定位，醫學界稱其為“金標準”[2]。該項操作技術是一項有創操作，易引起一系列的術后并發癥[3]，因此護理工作人員要掌握病人的術后狀態并加強術后的護理，耐心指導病人預防并發癥發生，及時發現和處理術后并發癥，做好病人的出院指導。本文對冠狀動脈造影術術后護理情況進行綜述。

1 術后的一般護理

1.1 生命體征的監護

病人回病房后，嚴密監測病人的血壓、脈率、體溫及大小便有無異常情況。一般術后24h 內應每30min 測量血壓1 次，若病人的生命體征已經達到平穩的狀態，根據醫囑可以停止觀察[4]。而心肌梗死的病人要密切觀察血壓變化，尤其是術后3h 內血壓相對較低，應每隔15min 測量1 次。如發現病人出現心率減慢、血壓下降等，立即報告醫生采取相應的搶救措施[5]。對于高血壓糖尿病者，血管脆性相對較高，所以術后2h 內應每隔15min 測量1 次血壓，防止腦血管意外的發生[6]，必要時行降壓處理。

1.2 術肢制動及處理

醫護工作人員需要根據病人術后的具體情況將術側抬高并制動，保持功能位，避免下垂。①橈動脈術后2h 開始給傷口減壓，稍松解手腕帶，根據病人出血情況逐漸增加放松的程度[7,8]。術后4h 后可將彈力繃帶松開1 次，術后6-8h 解除彈力繃帶及紗布卷。減壓結束后囑病人洗手時不要污染穿刺點以防止發生感染。如果減壓結束后病人手部出現腫脹、疼痛加劇等情況，采用扶他林乳劑涂擦局部，再用熱電吹風吹，可以緩解患者的局部疼痛。注意觀察有無出血和血腫現象的發生[9,10]。如果發現病人出現穿刺部位出血或者皮下血腫，則立即解除包扎。遵醫囑采用氣囊橈動脈壓迫器[11,12]進行止血，這可有效減輕病人的疼痛止血并且減少橈動脈閉塞的發生。如有冠狀動脈穿孔、破裂等現象，要及時治療[13]，術側的肢體禁止測血壓以及行靜脈輸液，囑患者1 周之內勿揉抓穿刺點[14]。②經股動脈穿刺者，術后需要絕對臥床休息，鞘管拔除后術側肢體彈力繃帶“8”字加壓包扎24h，并囑病人伸直該側肢體約12h，術肢用局部沙袋壓迫6-8h[15]。觀察術肢的色澤、皮膚溫度以及足背動脈搏動和遠端血運情況，每2h1 次，用來判斷彈性繃帶壓迫的松緊度是否適宜。移動病人時將術側肢體彎曲，能夠保證動脈壓迫血器沒有移位，告訴病人正確的蹲坐姿勢。耐心指導病人避免增加胸腹壓，在大小便、咳嗽時用手固定或壓迫穿刺點。還要觀察穿刺點和大腿根部是否存在血跡。發生大出血時應及時在針眼上方1-2cm 處壓迫止血[16，17]，并立即告知醫生。術后還應進行創口部位聽診，每日3 次，避免假性動脈瘤。

1.3 安全的護理

如果病人乏力, 年齡偏大, 小便次數增多, 為跌倒的高危人群。床頭應懸掛跌倒高危標識、換班時做好交接工作。加強患者及家屬安全宣教,告知容易導致跌倒的危險因素。切忌自己亂動，應保持正確體位，呼叫鈴及常用物品置于病人易取處,臥床、輸液時將床擋立起，防止墜床。指導病人穿合適的衣、褲、鞋、襪子,禁止穿酒店的一次性拖鞋。各個通道內無障礙物,床輪剎車固定良好,保持病室、走道、廁所地面清潔干燥,若有水漬及時清理干凈無其他殘留雜物。夜晚便器置于床邊易取的位置,督促病人睡前如廁。各個病房內光線合適,廁所內夜燈明亮。如廁或沐浴時,宜淋浴不可坐浴，全程要有家屬陪同。

1.4 飲食護理

給予患者清淡、低鹽低脂低熱量的飲食，進食不可過飽[18]。少量多餐，多進食新鮮的蔬菜、富含維生素C 的水果。避免食用豆類、蛋類、乳制品及碳酸飲料等易使腹部脹氣的食物[19]。盡量減少攝入動物油脂，例如動物內臟等，以免加重心臟的負荷。進食期間保持大便通暢。

1.5 休息護理

為病人提供良好的休息環境，減少各種噪音，做到“三輕”即說話輕、操作輕、關門輕。盡量滿足病人的需求，提供優質的護理服務。病室桌面、地面用含氯消毒液進行擦拭，每天1-2 次。病室應勤通風并進行紫外線消毒，每次消毒時間為60min。

1.6 有針對性的心理護理

由于病人在術后易產生焦慮、抑郁等負面的情緒，所以在治療期間護理人員應主動與病人溝通交流[19]，耐心講解開展這種微創手術治療，主要是為了保護病人的心臟，減少病人心臟猝死的發生。因此可對病人進行有針對性的心理護理[20]。①對于低學歷者，運用視聽材料如電視動畫的形式主要給病人去普及一些關于冠心病的知識和冠狀動脈造影術簡單的過程。在講解中避免用過多的醫學術語，盡量用通俗易懂的語言使病人了解自身的病情以緩解焦慮的情緒。②對于經濟條件受限者，為他們介紹慈善機構或團體進行集體募捐，解決醫療所需的費用。③對于年齡較高者，對其負面心理進行疏導，采用鼓勵性、安慰性的語言[21]，聽一些舒緩的音樂?；蛘咴诓^的走廊散步，每分鐘60-90 步，每次20-30min。④無家屬陪伴者，病人感覺沒有依靠，易產生孤獨感，護理工作人員應叮囑病人家屬多陪伴，提高治療效果[22]。⑤對于長期臥床者，細心講解冠狀動脈造影術的成功案例，從而緩解患者的不良心理狀態、消除疑慮[23]，提高病人戰勝疾病的信心。

2 抗凝護理

高齡、患肢制動時間過長、穿刺部位壓迫過緊或時間過長是誘發血栓栓塞的重要原因，因此術后適當的抗凝治療是減少血栓形成的重要措施。術后應早期囑咐和協助患者進行肢體主動或被動的功能鍛煉[24]，加強對患肢皮膚顏色、動脈搏動情況及溫度的觀察。術后為病人注射肝素,密切觀察生命體征。也可以用阿司匹林+ 噻氯匹定+ 肝素聯合用藥進行抗凝[25]，同時要告知病人在服藥期間忌飲酒和服用維生素類的藥物，以免發生藥敏反應影響藥物吸收。

3 術后并發癥的護理

3.1 尿潴留

醫護人員在應對尿潴留時所采取的護理方法有以下幾點：①可以誘導排尿，如聽流水聲排尿或者采取熱按摩的方式[26]，在腹部以順時針的方向按摩，保持溫暖，低溫易導致尿潴留；②在進行熱按摩沒有效果時，進行導尿操作，提前通知病人及家屬導尿是因為尿潴留的原因，導尿可以緩解膀胱的壓力；③尿潴留針灸治療有較好的效果，一般選穴陰陵泉、足三里、奐元、膀胱俞、腎俞等進行治療；④醫護人員告訴病人在床上進行排便的重要性，指導其適應床上排便，以避免尿潴留的發生。

3.2 心律失常

誘發心律失常[27]主要在于兩個相關因素：一是病人術后的應激反應機體產生的激素使心率加快、心肌供氧失調[28]，最終會引起心率失常。二是由于導管反復刺激冠狀動脈口所導致冠狀動脈痙攣，損傷了病人的心臟神經叢，且灌入造影劑的量過多，未能及時排空；因此，需給予心電監測，嚴重的心律失常者持續心電監護24h，必要時做好16 導聯心電圖。仔細觀察病人的病情變化，給予病人足夠的關懷和幫助，若發現病人出現異常，立即及時告知醫師給予有效處理，一旦發生心室顫動，給予電除顫[29]。

3.3 造影劑腎病

①觀察有無造影劑引起的不良反應：由于造影劑最終由腎臟排泄出體外，因此使用造影劑會對腎臟有一定的影響，所以做完冠狀動脈造影后，尤其是對老年人、原有腎功能損害者及心衰的患者，觀察手術后的尿量。造影劑腎病多發生于造影后的24-48h,重在預防[30]。術后觀察病人的病情變化，準確記錄24h 出入量,住院者定期采集血標本，并留取尿液的標本，及時送檢，監測腎功能。

②短期強化飲水[31]和靜脈補液治療：由于造影劑具有高滲透壓、高黏滯性的特點，主要是通過增加水分的攝入降低腎小管內造影劑的黏度,降低造影劑引起的血漿滲透壓升高的作用, 增加腎血流量。因此叮囑病人適量多次飲水在1500ml[32]左右，保證4h 尿量不少于800ml 以促進造影劑的排出，通過增加有效循環血容量和尿量, 從而加速造影劑排除, 降低造影劑腎病發生率。如病人心臟功能無異常, 可使用靜脈輸液泵持續水化2000-2500ml 并于24h 內靜滴完畢[33]。也可以應用強化阿托代他汀,聯合水化強化他汀后3-5d內監測病人的肝功能和肌酸磷酸激酶,如果轉氨酶超過正常值上限3 倍,應及時停止給藥[34]。護士還應叮囑病人避免飲用橙汁、葡萄汁等，避免加重腎臟負擔。

3.4 迷走神經反射

迷走反射是冠狀動脈造影術后很常見的一種并發癥。因手術區域局部壓迫過緊、疼痛及心理緊張[35]等因素，術后病人可能出現心率和血壓下降，出汗、面色蒼白、嗜睡、打哈欠、大汗淋漓、嘔吐、惡心等一系列臨床表現[36]。拔除鞘管時先不要停止監護及摘下病人電極，10min 內動態監測心率和血壓，并詢問病人是否不適。一經發現心率和血壓下降，及時報告醫師并配合進行處理，迅速建立靜脈通道[37]，補充血容量，可給予靜脈推注阿托品或者多巴胺治療以緩解癥狀。

4 手指消腫操

病人返到病房10min 后開始進行手指消腫[38]，4-6h 首次減壓，減壓前15-30min 做1 次；減壓后30-60min 做1 次，每次3-5min。做手指操的時候要勻速有節奏，不可用力過猛、忽快忽慢，以患者無痛感加劇出血增加為宜。

5 出院指導

醫護工作人員應向病人重點宣教藥物治療的重要性，護士應告知病人出院后的藥量、服藥的時間及用藥的注意事項。告知病人在1 周之內不能拎重物，根據自身情況，適當地進行有氧呼吸等運動，以便更好地促進心功能的恢復，定期進行復查。

6 小結

隨著器材的改進、醫師經驗的不斷積累和護理工作人員精心的護理，使得冠狀動脈造影術后護理也越來越完善。護理人員應熟練掌握術后的護理技術，為病患制定健全的護理計劃；進而使病人的依從性和舒適性有所加強，最大限度地降低了病人的痛苦，提高了生活質量。

術后病人焦慮的情緒可能使自身出現血壓升高、心率加快等應激反應，大大增加了發生并發癥的風險。為降低病人術后治療一系列不良癥狀的發生率, 面對這樣的問題，必須為冠狀動脈造影病人實施科學、合理、綜合的護理干預。

綜上所述，護理工作必須從“以疾病為中心”的傳統護理模式向“以病人為中心”的人性化護理模式轉變。在本次研究中通過對手術病人采取個性化護理干預措施,病人各項生命體征指標正常，護理效果尤為顯著。實施個性化護理，減少并發癥的發生[39]，提高手術成功率。