甲狀旁腺鑒別保護之綜合措施的應用

王中欣，李明亮，汪鳳森

（射陽縣人民醫院，江蘇 鹽城）

0 引言

由于喉返神經相對恒定的解剖及術中神經監測的應用，使得甲狀旁腺的鑒別和保護越來越成為困擾甲狀腺外科醫師的難題，而一旦發生永久性甲狀旁腺功能低下，不僅顯著影響患者的生活質量，還會引發醫療糾紛[1,2]。筆者采用綜合措施鑒別保護甲狀旁腺，具體包括：（1）術中肉眼辨認與保護；（2）精細化被膜解剖技術；（3）卡納琳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術；（4）免疫膠體金法甲狀旁腺快速鑒定技術；（5）術中甲狀旁腺自體移植；（6）術中快速病理，可在術中快速有效地鑒別和保護甲狀旁腺，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年5 月至2019 年4 月本院收治的12 例初診雙側甲狀腺癌患者納入研究，其中女性10 例，男性2 例，平均年齡（41.20±11.35）歲，所有患者均簽署知情同意書，該研究得到院倫理委員會批準，符合倫理學標準，全部病例均行全甲狀腺切除及雙側中央區淋巴結清掃術。

1.2 檢測方法

卡納琳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術：顯露甲狀腺兩側葉內1/3 中段后，用1ml 注射器抽取卡納琳（重慶萊美公司）混懸液0.5ml，在雙側甲狀腺上下各注射0.1ml，注射前回抽，避免注入血管，紗布按壓注射區5min，在納米碳的負顯影作用下精細解剖，保護喉返神經及甲狀旁腺，術后將甲狀腺組織及中央區淋巴結送病檢。

免疫膠體金法甲狀旁腺快速鑒定技術：術中清掃中央區淋巴結時，若遇可疑的甲狀旁腺或切除組織中疑似甲狀旁腺，對其進行示蹤，依靠甲狀旁腺技術（PTH）試劑盒（Bioda Diagnostics Co.，Ltd），該檢測試劑采用免疫層析分析技術，PTH 在反應區與PTH 抗體的膠體金耦合物結合形成免疫復合物，并隨著樣品層析至測試區，和預包被的抗PTH 抗體進一步結合形成檢測線，在一定范圍內，檢測線顏色的深淺與樣品中的PTH 呈正比例關系，后將可疑甲狀旁腺少量取材送快速冰凍病理。回報為旁腺組織予以保留或移植，非旁腺組織予以切除。

1.3 觀察指標

1.3.1 術前術后1d、1 周的PTH 值及血鈣值（其中PTH 外送南京迪安檢測）。

1.3.2 送檢的全甲狀腺組織及中央區淋巴結中是否含有甲狀旁腺組織。

1.3.3 送檢的可疑甲狀旁腺是否與PTH 檢測試劑結果一致，與病理結果一致。

2 結果

2.1 12 例患者術后1d、3d、1 周的PTH 值均較術前有降低，低值仍處于正常范圍，血鈣值正常。

2.2 送檢的甲狀腺組織及中央區淋巴結中病理均未報告含有甲狀旁腺組織。

2.3 送檢5 枚活體1 枚離體可疑甲狀旁腺組織，術中冰凍病理均顯示甲狀旁腺組織，且與PTH 檢測試劑盒檢測結果一致。

3 討論

甲狀腺手術中，甲狀旁腺誤傷導致的術后甲狀旁腺功能低下是主要的并發癥之一，甲狀旁腺損傷主要包括挫傷、血供障礙及誤切等。因甲狀旁腺體積小、數量不等、位置不定、形態及顏色與脂肪滴、甲狀腺及周圍淋巴結組織相近，故難以識別和區分[3,4]。如何鑒別和保護甲狀旁腺，我們認為應采用綜合措施，具體如下：

（1）術中甲狀旁腺肉眼辨認及保護：肉眼辨認甲狀旁腺是甲狀腺外科醫生的基本功，甲狀旁腺易與脂肪滴、迷走胸腺、甲狀腺及周圍淋巴結組織相混淆，應根據其位置、外觀、顏色、大小及缺血的耐受性等進行綜合判斷[5,6]。一般來說，上位甲狀旁腺位置相對固定，而下位甲狀旁腺位置變異較大。甲狀旁腺顏色為棕黃色或棕褐色（依含主細胞量不同其顏色而異），且相對來說，甲狀旁腺對血供變化較敏感，損傷其動脈后顏色變淺甚至蒼白，損傷其靜脈后因淤血變為紫色。

（2）精細化被膜解剖技術：首先應緊貼甲狀腺固有被膜處理進出甲狀腺的3 級終末血管，而不結扎上下血管的主干，其次如胸腺未被腫瘤累及，應盡量原位保留以免意外切除特殊位置的甲狀旁腺。對于切除的甲狀腺及中央區淋巴脂肪組織，在術中應及時尋找是否含有疑似甲狀旁腺組織。術中合理應用能量器械以減少術中甲狀旁腺及其血供的損傷。

（3）卡納琳甲狀旁腺負顯影保護技術：納米碳混懸液作為一種新型的淋巴結示蹤劑，其顆粒直徑為150nm，具有高度的淋巴系統趨向性[7,8]，將納米碳注射到甲狀腺組織中其不會進入血管，可迅速進入淋巴管或毛細淋巴管，從而使甲狀腺及其引流區域的淋巴結黑染，而甲狀旁腺不會被黑染，從而使之被辨認和保護。據文獻報道，中央區淋巴結黑染率約為90%[9,10]，說明并非全部淋巴結均可被黑染，這就要求我們綜合應用其他方法，以充分清除淋巴結并有效保護甲狀旁腺。

（4）免疫膠體金法甲狀旁腺快速鑒定技術：對于疑似甲狀旁腺組織可依靠甲狀旁腺激素試劑盒，采用免疫層析技術，我們一般采用組織塊勻漿法及針吸法取樣，由于PTH 在旁腺周圍組織中呈斷崖式分布，而非坡度式改變[11]，故可快速獲知結果。其更具有價格低廉、操作簡潔、耗時短（6-12min）的優勢，具備較高臨床價值。

（5）術中甲狀旁腺自體移植：對于離體疑似旁腺組織，經術中冰凍確認后，可通過自體移植而保留甲狀旁腺功能。本研究中即有1 例采用顆粒包埋法分散包埋于胸鎖乳突肌中。

綜上所述，在目前沒有更好有效的單一技術的情況下，采用以上綜合措施，可有效鑒別和保護甲狀旁腺[12]，尤其在基層醫院推廣應用。