系統性血管炎合并心、腎功能損害患者1 例的護理

李雪，袁霄，崔承盼，耿芊

（海軍軍醫大學附屬長海醫院特需診療科，上海）

0 引言

系統性血管炎是一組以血管炎癥與破壞為主要病理改變的異質性疾病。由于累及的血管、范圍及程度不同，因此出現多樣的臨床表現，在風濕免疫科及內科中屬于疑難病。2012 年歐洲風濕學會對血管炎進行了重新分類和命名（2012年Chapel Hill 分類）[1]。通過評估受影響血管的大小、臨床特征、病因學、免疫致病機理、人口學特征、其他（基因易感性、臟器親和力等）因素分為以下類別：大血管炎、中血管炎、小血管炎。本文總結1 例小血管炎分類中ANCA 相關性血管炎合并心、腎功能損害患者的護理體會。

1 臨床資料

患者，女，85 歲，2019 年1 月底感冒后出現發熱，伴咳嗽，初為白痰，后出現黃膿痰，并出現氣喘，尿量減少，食欲下降，外院門診就診后予抗感染、營養心肌治療后，低熱、咳嗽癥狀未緩解，并出現雙下肢凹陷性水腫、腹脹、不能平臥，2 月5 日以“急性腎衰竭、心功能不全”診斷收入外院腎內科，血液透析+ 激素治療后患者病情好轉。2019 年7 月26 日患者尿量減至500ml 來本院就診。血檢查示：血鉀4.2mmol/L、血鈉131.4mmol/L、肌酐554umol/L、WBC 6.06×109/L、HB 90.3g/L。B 超示：皮質回聲增強，雙側胸腔積液。胸片示：心影增大伴心功能不全，雙肺慢性支氣管炎伴兩下肺感染。心臟彩超示：左室功能不全伴二尖瓣關閉不全，肺動脈高壓伴三尖瓣反流，EF41%。二次查ANCA 提示PANCA 陽性，診斷“系統性血管炎合并心功能、腎功能損害”。7 月29 日在局麻下行右頸內靜脈插管術，透析治療1 次/d、甲強龍40mg 靜脈推注1 次/d。8 月1 日、15 日行大劑量免疫沖擊治療：環磷酰胺注射劑0.4g+人免疫球蛋白注射劑5g，同時給予強心、利尿、擴血管藥物、營養支持治療。經積極治療后，患者尿量增加至800ml，肌酐維持在200umol/L，心功能改善，ANCA 檢查提示PANCA 陰性。患者于9 月18 日出院。

2 護理

2.1 病情觀察

對患者進行持續多功能重癥監護，監測患者的生命體征、脈氧飽和度、血檢驗指標、心電圖的變化等，如有異常及時匯報醫生。

2.2 基礎護理

2.2.1 休息與活動

患者年齡較大，病程較長，病情較重，應注意多臥床休息，在床上進行適當的鍛煉。

2.2.2 皮膚護理

患者長期臥床，每日擦身1 次，更換干凈衣物，給予修剪指甲，防止抓傷皮膚。為防止壓瘡的發生使用氣墊床保護易受壓皮膚，并保持床單位清潔干燥，賽膚潤外涂于尾骶部及骨隆突處。每2h 協助患者翻身叩背1 次，翻身后用三角枕墊于后背，軟枕放于雙腿之間，將患者體位調整好，避免增加其不適感。

2.2.3 飲食指導

注意就餐環境的創設，在良好的環境下就餐能夠使患者食欲大增。系統性血管炎疾病消耗大，患者合并有心、腎功能損害，飲食指導告知患者進食高熱量、優質蛋白、高維生素、易吸收的半流飲食。告知患者多吃蔬菜、水果，預防便秘。

2.2.4 口腔護理

每日2 次使用一次性棉棒蘸取醋酸氯已定溶液擦洗口腔，注意動作要輕，避免對牙齦造成損傷而導致出血發生。對患者口腔黏膜狀況進行定時觀察，如有潰瘍、黏膜出血或白色斑點，及時告知醫生，改用制霉菌素溶液對口腔進行擦洗。

2.3 導管護理

2.3.1 血透管

穿刺處換藥每2d 1 次，換藥方法為：從穿刺處由內向外消毒，直徑＞10cm，并清除局部的血垢及膠布痕跡，覆蓋透氣性較好的敷料，沿導管走向將導管固定好，同時在敷料處標注換藥時間和換藥者的姓名。局部保持干燥，貼膜受潮及時更換。

2.3.2 PICC 管

經過輸液治療后，應使用10-20ml 0.9% 氯化鈉注射液對導管進行沖洗,采用脈沖式方法注入，邊推注活塞邊撤注射器，以達到正壓封管[2]。治療期間更換敷料每周2 次，換藥方法同頸內靜脈置管。

2.4 準確記錄24h 出入量

提供標準的量具和衡具，包括電子稱、刻度清晰的量杯、食物含水表等。準確及時記錄出入量，晚間19 時小結12h出入量，晨間7 時總結24h 出入量。

2.5 藥物的觀察與護理

2.5.1 強心、利尿、擴血管藥物

(1)對患者進行心電監護，密切觀察心電圖變化情況，如出現頻發室件早搏、二聯律、三聯律等心臟毒性反應，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，眩暈、頭痛、失眠等癥狀以及黃視、綠視和視力模糊等視覺障礙應立即匯報醫生。嚴格遵醫囑服用藥物，不可自行加減藥物。(2)在利尿劑使用前及過程中要監測血尿酸，如果患者患有高尿酸血癥，一方面行飲食、藥物干預，同時調整利尿藥用量。如果有肢體關節特別是小關節出現腫痛情況，很有可能是痛風性關節炎；此外，要對藥物正反兩方面的作用提高注意，并加強觀察，如利尿過程中反而有水腫加重的情況，及時匯報醫生[3]。(3)對血壓進行監測，防止血壓大幅度下降或血壓水平過低，而對身體重要臟器如心、腦、腎等的血供造成影響，使患者病情加重，或者引發一系列較為嚴重的并發癥。

2.5.2 免疫抑制劑及激素類藥物

(1)對免疫抑制劑環磷酰胺進行使用時，要將其藥理作用及可能出現的不良反應向患者及其家屬說明。(2)操作過程必須規范，嚴格三查七對，確保藥物劑量準確無誤。(3)使用后，對患者尿液的顏色進行觀察，因為用藥期間可能引發出血性膀胱炎[4]。

2.6 心理護理

加強和患者的溝通，耐心傾聽患者訴說[5]，形成和諧的護患關系。教會患者控制情緒的方法，一方面讓患者學習保持樂觀情緒，克服悲觀情緒，另一方面對患者興趣愛好進行培養，以能夠使患者通過其他事情轉移注意力，將不良情緒減輕[6,7]。

2.7 預防下肢深靜脈血栓

對患者進行下肢功能鍛煉指導，如踝泵運動、股四頭肌伸縮運動等[8,9]。血透治療時使用抗凝劑，防止下肢深靜脈血栓。

3 小結

系統性血管炎合并心、腎功能損害臨床罕見，給患者帶來巨大的身心痛苦。血液透析與免疫沖擊療法是緩解癥狀、改善生活質量的有效方法。本案通過規范合理的治療和精心精致的護理，幫助患者臨床治療獲得較好的效果。