“融合創新思維導圖”教學模式在住院醫師規范化培訓麻醉教學中的效果評價

程 磊 李恩有 李 悅 董靖竹 魏紹婷 朱曉丹 嚴海燕 張俊姣 方佳敏 劉 洋

住院醫師規范化培訓(以下簡稱住培)是培養高素質醫學人才的重要手段，是提高我國醫療服務質量的重要措施[1]。住培作為醫學終身教育的重要階段，承接醫學院校基礎教育，為繼續醫學教育奠定基礎，承擔著為國家培養醫學人才的重任，直接影響醫療隊伍的整體素質。與本科階段的學習目標不同，住培階段更側重于臨床思維的形成和臨床綜合實踐能力的提升。

2018年9月，國家教育部、衛生健康委員會等部門聯合發布《關于加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0的意見》，明確指出在醫學教育中要激發學生創新思維，提升團隊合作能力和臨床實踐技能，同時推進以自主學習為導向的教學改革，開展基于問題導向的小組討論式教學法，完善以能力為導向的評價體系。

一、非麻醉專業住院醫師麻醉教學中存在的問題與啟示

麻醉學是以調控生理功能為基礎，研究臨床麻醉、危重癥監測和疼痛診療的一門多學科交融、專業性強的綜合性學科[2]。隨著醫學的不斷發展，麻醉學在各臨床學科中占據越來越重要的地位。非麻醉專業住院醫師進入麻醉科輪轉既可以在救治危重癥患者方面積累經驗，又可以提高其臨床思維能力和實踐操作能力。

非麻醉專業住院醫師在麻醉科輪轉時間較短，他們僅在本科階段外科學課程中學習了麻醉學基本理論知識，由于課時少、內容晦澀難懂，使其在輪轉期間基礎知識匱乏，理論與實踐分離，不利于其臨床思維的形成，且培訓效果欠佳[3]。在此情況下，如何使非麻醉專業住院醫師掌握與本專業緊密相關的麻醉學知識，是值得每一位麻醉學教師所要探討的課題。

健康領域的快速發展催生醫學教育的變革，傳統教學模式不利于培養學生的臨床思維能力和自主創新能力，已無法適應當今社會對醫學教育的需求。為此，麻醉教學開展多項改革措施，例如，團隊為基礎的教學模式(team based learning，TBL)、問題為導向的教學模式(problem based learning，PBL)、病例為基礎的教學模式(case based learning，CBL)、微課教學等，均取得了良好的效果，但均難以形成系統的知識體系。將思維導圖引入教學之中，將有助于此類問題的解決。

二、TBL、CBL、PBL及思維導圖的教學特點

TBL教學是將學生作為教學主體，通過小組協作、討論學習的方式，培養學生團隊協作意識，提高應對臨床實際問題的能力[4]。由于教學時間短，教師講授知識較少，單純運用TBL使學生難以掌握教學難點內容，導致教學效果不佳。

PBL教學是以問題為基礎，學生為主體，小組學習為單位的學習模式[5]。PBL的教學流程為提出問題→查閱文獻→小組討論→得出結論。PBL鼓勵學生主動探索和分析問題，提高學習興趣，培養自主學習和解決問題的能力，提升創新意識[6]。PBL改變了原有學習方式，學生的教學角色發生轉變，導致思維不活躍、自學能力有待提高的學生無所適從，從而出現逃避、應付等抵觸行為。此外，PBL缺乏系統性，難以建立系統的知識體系，不利于學生的全面發展。

CBL教學是在PBL基礎上衍生出的一種由教師主導，以臨床病例為基礎，學生為主體的教學方式[7]。相較于PBL而言，CBL使理論與實踐聯系更為緊密，更注重臨床思維與臨床技能的培養。CBL非常適用于臨床教學，讓學生設身處地的運用理論知識進行診斷與決策。然而單純以CBL開展教學缺乏對知識點的歸納總結，導致學生無法牢固掌握所學知識[3]。并且過于重視病例，使學生在臨床實踐中易套用病例，臨床思維固化，不利于創新思維的培養。

3種教學模式各有其特點，其共性在于均以培養臨床思維能力為目的，均將學生作為教學主體。三者融合可充分發揮各自優點，將優勢疊加，但3種教學模式均缺乏對知識結構的整體把握。將思維導圖引入其中，可以彌補三者的不足(圖1)。

圖1 3種教學模式特點

思維導圖是表達發散性思維有效的、形象化、可視化的工具[8]。作為一種學習策略，其可以調動左右腦功能，提高學習興趣，使學生具有獨立的臨床思維能力。同時幫助學生從整體上把握知識，構建知識網絡，使思維更加清晰。還可以幫助學生將零散的醫學知識進行優化整合，突出重難點，提高對知識的理解，理清由基礎到臨床的邏輯關系。

思維導圖的聯想、繪制、整合與分析可優化TBL、PBL與CBL相融合的各個教學環節，便于教師更好地組織和引導整個教學，使學生易于掌握完整的知識框架體系，從而促進住培教學的不斷發展。

三、融合創新思維導圖在住培麻醉教學中的應用及效果

整體教學流程：課前培訓→選取臨床病例→根據病例提出問題→小組討論，繪制導圖→組間討論，完善導圖→教師啟發、評價、歸納、總結→展示完整思維導圖→培養臨床思維，達到教學目的。該教學過程將TBL、PBL、CBL與思維導圖四者相互融合。

1.分組、課前網絡培訓：將每批輪轉住院醫師以5～6人構建為1個討論小組，合理搭配性別，保證每組均有思維活躍并善于交流的住院醫師發揮帶領作用。由小組成員自行推薦組長，組長負責具體分工、組織討論及聯絡工作。住院醫師通過教研室微信平臺推送的信息，初步了解“思維導圖”的定義、意義、繪制方法等內容，演示從病例中提煉有效信息的方法，使住院醫師具備歸納總結信息及繪制思維導圖的能力。

2.病例選擇、提出問題：教師根據培訓大綱要求，選取臨床真實病例，同時控制其難度并注重專業導向作用。首先讓住院醫師對該病例的麻醉方法及操作流程進行觀摩，觀摩期間教師結合理論知識對麻醉操作進行講解。隨后教師圍繞教學重點、難點提出恰當的啟發式問題，問題應以“為什么”、“是什么”以及“怎么辦”的形式展開，所設置問題應遵循由易到難，由基礎到臨床，層層遞進的原則，且符合臨床思維邏輯。

3.查找資料、繪制導圖：要求每位住院醫師帶著問題主動尋找答案，調動學習積極性，并以病例為中心繪制思維導圖。為能夠查詢到更詳實的學習內容，住院醫師可借助教科書、互聯網等方式搜索相關資料，并對其進行融合分析。利用思維導圖不僅可以更好地將資料進行整合，還可以拓展思維空間，培養提取信息和獨立思考的能力。

4.組內討論、修訂導圖：討論期間，要求各成員暢所欲言，積極交換看法，用已知理論進行深入探討。教師巡視各組并幫助其明確方向，鼓勵各成員向教師提問。通過教師的解答與引導，使住院醫師理清臨床思路，提高學習效率。在討論過程中，思維導圖可作為記錄、展示思維想法的工具，其點、線、面的樹狀結構可激發住院醫師的創造性思維。團隊成員的不同觀點可以不斷延伸和擴展思維導圖，從而展現出個人思維與集體思維。

5.組間討論、教師引導：各組利用思維導圖進行病例匯報，可使思路更加清晰，更易被了解和接受。討論過程中教師僅引導不評論，各組相互提問，相互指正對方導圖的不足。針對在討論過程中產生的新觀點，可隨時添加到思維導圖上，不斷補充與完善。討論可提高各成員分析解決臨床問題的能力和語言表達能力，最終實現整個團隊的進步。

6.教師點評、展示導圖:教師點評各組思維導圖，并進行融合與拓展，最終所展示的思維導圖能夠涵蓋本節課所有教學內容。思維導圖是各組思維的結晶，教師通過觀察思維導圖節點的數目和分支的長度，可以發現各組討論問題的廣度和深度，從而給予客觀公正的評價，并給出相應分數，該分數即為各成員平時成績[9]。

以全身麻醉臨床教學為例，運用融合創新思維導圖教學模式，經小組討論、教師引導與評價，所獲得的教學思維導圖詳見圖2。

圖2 全身麻醉臨床教學思維導圖

四、討 論

臨床麻醉學知識繁多且復雜、多學科交叉、聯系廣泛，非麻醉專業住院醫師在輪轉期間易產生抵觸心理。在教學中引入基于思維導圖的TBL、PBL與CBL融合教學模式，可充分發揮TBL+PBL+CBL教學模式的優勢，培養住院醫師的團隊意識，將理論與臨床相融合。思維導圖有助于構建系統的知識框架，將所學知識顯性化，易于住院醫師掌握。臨床思維是醫學教育的重點，臨床思維與思維導圖的相似度極高，均需開展網狀式分析并提取關鍵詞，所以應用思維導圖將幫助住院醫師思考和解決臨床問題，進而培養住院醫師的臨床思維能力[10]。

新型教學模式圍繞著團隊協作、病例分析、問題分析與解決、繪制思維導圖4部分展開，從不同的角度對教學進行優化。此教學模式在“教”、“學”兩方面實現了雙贏，既提高了住院醫師的學習效率又優化了教師的教學質量，從而推動住院醫師規范化培訓教學改革。