下頜角弧形截骨導向器在內收型下頜角截骨中的應用

尹宏宇 王 川 崔 磊 張智勇 唐曉軍 李秉航 馮 時

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院整形美容外科 ,北京 100038；2.清華大學附屬北京清華長庚醫院整形外科,北京 102218;3.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院中心實驗室，北京 100038；4.中國醫學科學院整形外科醫院頜面整形外科中心,北京 100144)

亞洲女性面部輪廓以瓜子臉和卵圓形臉為美，而下頜角過于肥大導致的方臉或國字臉則被認為是缺乏柔美之感。近年來，隨著人們生活水平的提高，下頜角肥大的整形手術逐漸成為整形外科的主流手術之一[1]。臨床上的下頜角形態一般分為外翻型、內收型和普通型三種[2]。目前，經口內切口的下頜角肥大矯正術是面部輪廓整形手術中最常見的手術方式之一[3]?？趦热肼冯[蔽，皮膚無遺留手術痕跡，但是手術視野受限，不能直觀地觀察截骨線，且操作空間狹窄。特別是對于內收型下頜角，在下頜角區只能靠醫生進行盲視下操作，因此截骨風險大，雙側弧線難控制，雙側大小難一致[2]。為此，尹宏宇發明了一種下頜角弧形截骨導向器(專利號：ZL201521117739.7),在下頜角弧形截骨導向器的輔助下，可客觀有效地控制截骨線的位置，幫助臨床醫師更安全地掌握截骨量。自2015年8月至2017年8月，21例內收型下頜角肥大患者經口內切口行導向器輔助弧形截骨，均獲得良好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組共21例內收型下頜角肥大患者。男性1例，女性20例；年齡19～37歲。雙側下頜角大小不對稱7例，其中2例行單側下頜角弧形截骨，其余5例行雙側下頜角不對稱弧形截骨。

1.2 術前設計

術前拍攝頭面部正位、側位、斜位45°、仰頭位照片及下頜曲面斷層片和正側位頭顱X線片。咬合平面的平行線與下頜骨升支后緣的交點設為A點，下頜第二前磨牙遠中切線與下頜骨下緣的交點設為B點，在患者面部分別標記出下頜角體表投影、A點和B點。根據體表投影點來調整導向器，使導向器上的A′點、B′點與A點、B點相對應。按照導向器的位置標記出A點和B點之間的弧形截骨線(C線)(圖1)。根據下頜角兩側的對稱性來分別對左、右側的導向器進行調整，使下頜角截骨后下頜骨余留的骨量盡量一致，以保證術后效果的對稱性。在X線片上標記出以上測量點和截骨線，觀察截骨線與下牙槽神經管的關系，評判截骨的安全性，同時檢測雙側截骨效果的對稱性。

圖1 下頜角弧形截骨導向器在內收型下頜角截骨手術中的應用Fig.1 Application of mandibular angle arc osteotomy guider in arc osteotomy of the introversion mandibular angle:preoperative design;:simulated operation;?:the location of the inferior alveolar neurovascular bundle.

1.3 術中操作

患者取仰臥位，鼻插管全身麻醉成功后，75%(體積分數)乙醇消毒面部3遍，常規鋪無菌單。稀釋碘附消毒口鼻腔，紗布一塊填塞咽后壁。先行右側操作，0.5%(質量分數)的利多卡因(含腎上腺素1∶20萬)行局部浸潤麻醉，于下頜齒齦溝唇側5 mm處做下頜骨升支前緣到第二前磨牙間的切口，切透粘骨膜，行骨膜下剝離，暴露下頜骨升支下份、下頜角和下頜骨體部。大磨球打磨下頜骨外板。置入已經調整好的右側下頜角弧形截骨導向器，使導向器的扇形部件上緣位于咬合平面上5 mm，通過反角卡槽拉鉤的牽拉固定使導向器扇形部件后緣的保護擋板與下頜升支后緣骨面相貼合，最終將導向器上的A′點和B′點與下頜骨上的A點和B點對應上。順著導向器標記的截骨線(C線)用擺動鋸進行截骨(圖1)。取出截斷的骨塊后打磨下頜骨下緣至光滑。同法用左側下頜角導向器進行左側弧形截骨操作。電凝徹底止血。大量稀釋碘附沖洗術區。1號絲線縫合切口。兩側下頜骨術區各留置引流管一根。取出咽后壁紗布。頭面部適當加壓包扎。

2 結果

21例患者術后獲隨訪6個月至2年，3例患者單側出現少量血腫，術后10 d拆線時，抽出液化積血，術后6個月復查無異常。2例自認為面下部仍略寬。其余患者下面部輪廓改善均較滿意(圖2,3)。所有患者無術后感染、面動脈斷裂、下頜骨骨折、下牙槽神經損傷等合并癥發生。

圖2 內收型下頜角肥大患者手術前后的影像學檢查Fig.2 Imaging examination of the patients with the introversion mandibular angle before and after surgery -?:preoperative X-ray;-?:postoperative X-ray;, anteroposterior cephalogram;,:lateral cephalogram;?,?:panoramic radiograph of mandible.

圖3 內收型下頜角肥大患者手術前后的對比效果Fig.3 Contrast images of the patients with the introversion mandibular angle before and after surgery -?:preoperative photos;-:postoperative photos;,:anteroposterior position;,:head up position;?,:45° left oblique position;,:left lateral position;,:45° right oblique position;?,：right lateral position.

3 討論

下頜角肥大的形態分類對下頜角截骨手術的實施具有非常重要的臨床指導意義。目前臨床上對下頜角形態的分類方法并不統一，主要包括Baek的三分法、Kim的四級分類法等[4-5]，各種分類分型之間的界限并不是特別清楚，判定起來需要豐富的臨床經驗。2018年，毛小炎等[2]根據下頜角點相對于下頜升支平面的位置關系將下頜角分為外翻型(下頜角點位于下頜升支平面以外)、內收型(下頜角點位于下頜升支平面以內)和普通型(下頜角點位于升支平面上)三種，這種分類方法直觀簡單，更有助于下頜角肥大截骨術的手術設計。

下頜角截骨術的手術入路主要有口外、口內、口內與口外聯合及耳后入路4種[6-7]。經口內入路切口的下頜角肥大矯正術具有切口隱蔽，無明顯瘢痕遺留等優點，逐漸成為面部輪廓整形手術的經典手術入路。但由于操作部位較深、視野狹小，截骨線平面與手術野平面基本平行，還有下頜角的生理解剖形態變異較大，尤其是對于內收型的下頜角，下頜骨升支后緣點以及下頜角最低點的定位很難，這必然會增加手術的風險和不確定性。因此下頜角弧形截骨整形時，截骨線的確定也就成了一個困擾相當多醫生的難題。對于有經驗的醫生，也只是憑自身的經驗以及技術直接判斷截骨位置，不能確保對稱性截骨及術后雙側的對稱性。沒有一定臨床經驗的醫生則更難以較好的把握截骨線的位置，一旦截骨線定位不理想，術中可能會發生下頜骨升支意外骨折、截骨線不流暢、雙側不對稱等諸多問題。因此截骨線的確定對于下頜角弧形截骨整形術來說至關重要。

近年來，有研究者[8-10]采用數字化技術、導航機器人、三維打印等來輔助進行下頜骨精確截骨術，這些先進的技術方法對于下頜角截骨操作的安全性和準確性具有一定創新意義和指導作用，是顱頜面手術發展的方向,但這些技術目前都還有一些不足之處，推廣起來還相對困難。三維數字化技術可以對下頜角截骨位置以及去骨量進行模擬，判斷術后面型變化，結合患者特點進行個性化設計，同時還可以使用3D打印來制作手術導板，指導精確截骨，但組織的三維建模仍可能有一定的誤差，術前模擬與真實手術過程中的差異可能造成導板就位困難，影響手術進程和手術結果[8-9]。導航機器人具有微創、精準、穩定的優勢，醫生可以按照設計好的切割角度、方向和弧度，進行精確操作，但目前運用導航機器人進行下頜骨精確截骨還停留在研究初始階段，術前規劃失誤、術中組織移位導致導航偏差等都可能導致手術失敗[10]。此外，為配合以上技術的實施需要補充術前頭顱電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、三維重建，甚至3D打印建模、三維光學掃描等一系列準備，這些不但會增加患者的X線損傷和經濟負擔，而且還加大了整體時間成本。而本文采用了一個專利器械——下頜角弧形截骨導向器，不但做到盲視下亦可準確的確定截骨線的位置，并且達到雙側對稱的效果，減少了手術的風險，縮短了手術的時間，提高了手術的療效，可以幫助經驗尚不豐富的醫師有效地避免截骨的各種風險，控制截骨量的準確性，保障術后效果的對稱性，提高患者滿意率。

下頜角弧形截骨導向器的優勢：①可調節性。兩片扇形部件可以在不同角度進行滑動調節，以適應不同生理解剖形態的下頜角。所構建的弧形截骨線不僅會在正常下頜角度(100°～120°)內，即形成理想的術后下頜角形態。此外通過長桿部件的長度調節來滿足下頜骨體部下緣的形態和長度，而且還能通過兩側導向器的分別調節來解決雙側下頜角和體部不對稱的情況。②安全性。術前的實體模擬和X線片檢測，驗證了截骨線的安全性，以避免損傷下牙槽神經血管束。導向器升支后緣的保護擋板，在截透下頜后緣的過程中減少了損傷下頜后區軟組織的風險，以及反角拉鉤與長桿部件前端的卡槽固定，給予了頦神經和面動脈雙重保護，這些都進一步提高了手術中的安全性。③準確性。導向器升支部上緣的術中定位使下頜角弧形截骨的升支部斷端與頜平面一致；術中在導向器引導下的弧形截骨精準可靠，更重要的是在下頜角深部進行盲探下操作時毫無顧慮，這些都有利于保障術后效果的準確對稱。

下頜角截骨手術需要先行外板磨除，主要打磨下頜骨體部的外斜線。該操作縮小了下頜骨體部厚度，尤其對于內收型下頜角的患者，具有明顯的正面瘦臉效果。打磨至骨面呈粉紅色并有少量點狀出血，基本去除了下頜骨外板，接近下頜骨外板劈除的手術效果。而劈外板打開骨髓腔后，不但可引起術中出血多、術后出血腫的風險，而且也增加了下牙槽神經管損傷的概率。外板打磨則無這些風險，操作更加簡單快捷。此外還增加了操作空間，縮短了擺動鋸柄和內板的距離，方便截透下頜骨內板。由于手術過程中剝離咬肌后均會出現不同程度的咬肌萎縮，文獻[11-12]顯示萎縮率可達30%，因此下頜角手術本身就有減小咬肌體積的效果，這不但避免了咬肌切除的操作，而且還減少了出血風險。內收型下頜角的患者進行截骨手術時，下頜升支后緣和下頜角深處的暴露較差，操作相對困難。手術醫生完全看不見下頜角遠端骨緣及截骨線，全憑經驗操作。初學者使用擺動鋸時還有造成面動脈和下頜后靜脈破裂而大出血的危險[4,6]。下頜骨弧形截骨導向器的優勢是可輔助醫師客觀定位，不再是單純靠有豐富經驗醫師的操作手感及目測的能力。在經過實際的比對測量和X線片上的精確評估后，導向器可以將截骨線準確反應在下頜骨上。導向器的使用實現了截骨的準確性和安全性，減少合并癥的發生。這不但可以幫助經驗尚不豐富的臨床醫師客觀地控制截骨線，而且即使醫生經驗豐富，對于內收型下頜角截骨也是難以做到精準操作，因此該導向器對于下頜角截骨手術具有一定的臨床實用性。

下頜角截骨手術是手術風險較大的手術之一，圍手術期的術前評估、設計、術中精準操作和術后護理等都十分重要。內收型下頜角的患者由于術中暴露較差，致使醫生在下頜角深部截骨時全憑經驗進行手術盲操作，這必然會增加手術風險和不確定性，引起手術合并癥，影響術后效果。筆者在經口內入路切口行下頜角截骨術時使用導向器弧形截骨可更安全有效的控制截骨線，實現截骨的準確性和安全性，是非常值得推薦的輔助截骨方法。