2型糖尿病患者新型冠狀病毒肺炎流行期間心理狀態及行為調查

尹星琪 于彩果 柯 靜 趙 冬 于 可

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院內分泌代謝與免疫性疾病中心，北京 101149 )

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)，主要是由飛沫及密切接觸等方式傳播的傳染病，該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]，目前對其生物學特點，傳播途徑和治療等方面仍存在許多未知因素[2-3]。新冠肺炎疫情的流行，給公眾的工作、學習和生活帶來了前所未有的沖擊和影響。由于糖尿病患者本身存在基礎疾病，屬于新冠肺炎易感且感染后病死率較高人群[4]，面對目前疫情造成的環境壓力，可能會產生行為、心理狀態的變化。國家標準化代謝性疾病管理中心(National Metabolic Management Center，MMC)是由上海瑞金醫院發起的、對糖尿病患者進行全面管理的平臺。本研究通過網絡調查問卷對 MMC管理的2型糖尿病患者進行調查，探討疫情造成的環境壓力對患者行為、血糖及心理狀態產生的影響，并與同期未納入MMC管理的2型糖尿病患者心理狀態進行對比，在將來可能發生的其他應激事件中，于患者的基礎疾病的管理以及行為、心理指導等方面提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月1日至2019年11月1日，納入首都醫科大學附屬潞河醫院MMC的2型糖尿病患者，并以微信群規范管理3個月以上的人群，同期納入普通門診隨診(非MMC)的2型糖尿病患者，根據性別、年齡、病程及合并癥進行1∶1匹配，匹配后MMC管理組與非MMC管理組各576例。納入標準：①符合世界衛生組織(World Health Organization,WHO)[5]糖尿病診斷標準，確診為2型糖尿病，時間>3個月；②年齡≥18歲；③自愿參加本研究并填寫知情同意書。排除標準：①妊娠期患者；②有嚴重精神障礙的患者；③合并嚴重心、腦、肝、腎、眼、足和神經系統疾病或惡性腫瘤患者。本調查經過潞河醫院倫理委員會批準，倫理學審批編號:2020-LHKY-005-02。

1.2 調查方法

采用網絡問卷調查法。在新冠肺炎疫情期間，采用微信程序中問卷星網站提供的在線問卷服務，避免與他人接觸繼而增加感染風險的可能，患者使用微信客戶端填寫問卷，問卷系統設置同一地址及電話號碼只能填寫一次、問題必須全部答完才能提交的功能，以保證問卷的準確性和有效性。

1.3 調查工具

采用自編問卷對MMC管理的2型糖尿病患者的一般狀況進行調查，自編問卷內容見附件。主要包含以下幾個方面內容：

(1)基本信息：患者的性別、年齡、居住狀況、收入、職業、教育程度、糖尿病病程、有無高血壓、高脂血癥、心腦血管疾病等合并癥及其個數。

(2)新冠肺炎疫情相關認知情況:包括信息來源、對疫情關心及了解程度、期待得到的信息及幫助以及目前情緒感受等。

(3)疫情期間糖尿病控制相關情況：加入MMC中心的2型糖尿病患者均接受標準化管理，借助MMC管家APP軟件，初次就診時進行飲食運動宣教，要求每周至少2 d測量空腹及三餐后2 h指尖血糖，并校正患者的居家血糖儀。患者將自行監測血糖數據上傳至MMC管家APP，這些血糖數值醫生隨時可以從MMC醫家APP看到，便于及時調整降糖方案。患者根據記錄回答問卷：①病情期間進食量改變，分5級：明顯增加(進食量平均增加>100 g/d)；稍增加(進食量平均增加>50 g/d)；無明顯變化；稍減少(進食量平均減少>50 g/d)；明顯減少(進食量平均減少>100 g/d);②疫情期間運動量改變，分5級：明顯增加(平均運動時間增加>1 h/d)；稍增加(平均運動時間增加>0.5 h/d；無明顯變化；稍減少(平均運動時間減少>0.5 h/d)；明顯減少(平均運動時間減少>1 h/d);③近2周血糖控制水平：控制良好(平均空腹血糖濃度4.4～6.0 mmol/L，餐后2 h血糖<8 mmol/L)；控制一般(平均空腹血糖濃度6～7 mmol/L，餐后2 h血糖8～10 mmol/L)；控制不佳(平均空腹血糖濃度>7 mmol/L,餐后2 h血糖>10 mmol/L)，其他方面包括就診取藥及MMC醫患溝通等問題。

(4)疫情期間的生活行為變化：包括參與食品、藥品搶購情況、吸煙數量是否增多(每日增加5支及以上)和日常作息、體溫監測、身體不適就診意愿等。

根據MMC患者的性別、年齡、糖尿病病程及合并癥因素，對非MMC患者的人群進行1∶1匹配，對MMC管理及非MMC管理的2型糖尿病患者進行健康問卷抑郁癥狀量表(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)[6]和廣泛性焦慮障礙量表 (Generalized Anxiety Disorder,GAD-7)[7]調查：PHQ-9、GAD-7是近年來用于篩查評估患者抑郁和焦慮狀態的重要手段，具有操作簡單、特異性高的特點，已廣泛用于各級醫院。GAD-7 量表包括7個項目，每個問題最高分3分。0分表示無任何時間出現此癥狀,1分表示<7 d存在此種感覺,2分表示超過一半時間均是如此,3分表示基本每天如此，判斷焦慮癥狀存在的標準為輕度焦慮：6～9分；中度焦慮：10～14分；重度抑郁：15～21分。PHQ-9由9個條目組成，用于篩查患者抑郁狀態,每個項目0～3分，總分0～27分，分值越高，抑郁狀態越明顯。輕度抑郁：6～9分；中度抑郁：10～14分；中重度抑郁：15～21分；重度抑郁：22～27分。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSS 26.0軟件進行統計分析，計數資料以頻數、百分比描述。非正態分布的計量資料以中位數(P25，P75)表示，組間比較用非參數檢驗(Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-Wallis檢驗)。相關性分析采用Spearman秩相關。多因素分析采用 Logistic 回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2型糖尿病患者(MMC管理)基本信息

共回收調查問卷576份，均為有效問卷，占MMC微信群管理總人數的68.3%。參與問卷調查的2型糖尿病患者中，女性人數較多，為300例(52.1%),男性占276例(47.9%)；青年患者168例(29.2%)，中年患者290例(50.4%)，老年患者118例(20.5%)；居住狀況為獨居為36例(6.3%)，非獨居患者540例(93.8%)；文化程度為大學、大專以上患者居多，為222例(38.5%)；初中及以下的患者156例(27.1%)，文化程度為高中/中專的患者占198例(34.4%)；年收入水平少于5萬的患者264例(45.8%)，5～10萬為190例(33.0%)，年收入多于10萬的患者占122(21.2%)；職業為職員的人數為168例(29.2%)，工人78例(13.5%)，務農36例(6.3%)，其他職業為294例(占51.0%)；糖尿病病程1年以下的患者占76例(13.2%)，1～5年為228例(39.6%)，5～10年為96例(16.7%)，10年以上176例(30.6%)；MMC管理的2型糖尿病患者中，不存在高血壓病、高脂血癥或心腦血管疾病等合并癥的患者占438例(76.0%)，存在1種合并癥的患者100例(17.4%)，合并2種及以上合并癥的患者38例(6.6%)。

2.2 疫情期間2型糖尿病患者(MMC管理)行為及血糖控制情況

疫情期間MMC管理的2型糖尿病患者行為及血糖控制情況詳見表1。MMC管理的2型糖尿病患者中，60.8%患者疫情期間進食量并無明顯改變，在運動方面，69.1%的患者運動量較前減少，68.4%的患者近2周空腹指尖血糖控制在4.4～7.0 mmol/L、餐后2 h血糖濃度10 mmol/L以下，近2周空腹指尖血糖濃度>7 mmol/L、餐后2 h血糖濃度>10 mmol/L的患者占31.6%。Spearman相關分析顯示，疫情期間運動量的減少與血糖控制不佳呈正相關(r=0.356，P<0.01)。患者的性別、年齡、宗教信仰、文化程度、年收入水平、職業、糖尿病病程與血糖控制水平無明顯相關(P>0.05)。在其他方面，出于對疫情期間醫院就診環境的擔憂，23.3%的患者表示疫情期間暫不就診調理血糖，線上微信群內絕大多數患者接收到MMC醫護人員的知識普及和主動溝通(91.3%，81.3%)。對于疫情對生活及心理造成的影響，84.5%的患者愿意向MMC醫護人員主動求助。

表1 新冠肺炎期間2型糖尿病患者(MMC管理)的行為及血糖控制情況Tab.1 Behavior and blood glucose control level in patients with type 2 diabetes (MMC management) during COVID-19

2.3 2型糖尿病患者(MMC管理)對新冠肺炎疫情相關認知及心態情況

信息來源方面，患者獲取新冠肺炎相關信息的方式多種多樣，但大多數人獲取疫情相關信息來自網絡(342 例,59.4%)，電視(174 例，30.2%)及MMC群消息(28 例,4.9%)。在對新冠肺炎的關心及了解程度中，94.8%(546 例)的患者表示非常關心或比較關心，且95%以上的患者對新冠肺炎的知識了解充分。信息需求方面，更多患者表示想要進一步了解新冠肺炎的防治知識、詳細的疫情狀況、疫苗及藥物進展等相關信息。

2型糖尿病患者面對疫情的情緒和心態保持積極心態(包括平靜、幸運、樂觀)的占74.0%(426例)，出現消極心態(包括緊張、恐懼、悲觀)的患者占150例(26.0%)。以積極心態及消極心態作為因變量，以患者的一般狀況作為自變量進行二元Logistic回歸分析顯示，居住狀態是影響患者疫情期間心態的獨立影響因素,與家人同住的患者面對疫情往往表現出積極心態 (OR=0.345,95%CI：0.174～0.686，P<0.01)。

2.4 2型糖尿病患者(MMC管理)疫情期間的生活行為變化

新冠肺炎疫情期間，多數2型糖尿病患者沒有表現出參與預防藥品搶購(95.4%，548例)、吸煙數量增加(92.7%，534例)等非理性行為。其他方面，71.9%(414例)患者堅持每天測量體溫、74.3%(428例)患者不適癥狀及時就診、94.8%(546例)患者更加注重改善睡眠和飲食習慣。

2.5 2型糖尿病患者(MMC管理)焦慮、抑郁程度的單因素分析

將患者的基本信息、血糖控制水平進行焦慮、抑郁程度的單因素分析。年齡、居住狀態、血糖控制水平、合并癥的數量在焦慮得分、抑郁得分的組間比較中差異具有統計學意義(均P<0.05)，糖尿病病程僅在抑郁評分的組間差異有統計學意義(P<0.05)，性別、收入、職業、教育程度對焦慮、抑郁評分的影響無統計學意義(P>0.05)，具體結果見表2。

表2 2型糖尿病患者(MMC管理)焦慮、抑郁程度的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of anxiety and depression in type 2 diabetic patients(MMC management)

續表2

2.6 2型糖尿病患者(MMC管理)焦慮、抑郁的多因素Logistic回歸分析

計算患者GAD-7和PHQ-9的總分，分值≥6分考慮患者存在焦慮或抑郁狀態，以是否存在焦慮、抑郁狀態(是=1，否=0)分別作為因變量，在單因素分析結果的基礎上，選擇年齡(<45歲=1、45～65歲=2、65歲以上=3)、合并癥數量(0個=1、1個=2、≥2個=3)、居住狀態(獨居=1、非獨居=2)糖尿病病程(1年以下=1、1～5年=2、5～10年=3、10年以上=4)、血糖控制水平(控制差=1、控制一般=2、控制良好=3)為自變量進行二元邏輯回歸分析，焦慮癥狀的回歸分析結果顯示,相對于獨居患者，非獨居的患者患焦慮癥狀的風險較低(OR=0.393，95%CI:0.160～0.965，P<0.05)存在合并癥的患者比無合并癥的患者、存在合并癥個數多比個數少發生焦慮癥狀的風險高(OR=15.544，95%CI：9.632～25.084，P<0.01)，抑郁癥狀的回歸分析結果顯示，年齡較小(OR=0.541，95%CI：0.389～0.751)、獨居患者(OR=0.398，95%CI:0.167～0.948)、存在合并癥或合并癥個數多(OR=7.409，95%CI:4.962～11.065)、血糖控制水平差(OR=0.659，95%CI:0.506～0.859)的患者發生抑郁癥狀的風險較高(均P<0.05)，詳見表3。

表3 2型糖尿病患者(MMC管理)焦慮、抑郁程度的多因素Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of anxiety and depression in type 2 diabetic (MMC management) patients

Spearman相關性分析表示血糖控制水平和焦慮、抑郁程度呈負相關(r=-0.086，P<0.05;r=-0.103，P<0.05)。

2.7 MMC管理組與非MMC管理組2型糖尿病患者焦慮及抑郁發生率比較

MMC管理組中糖尿病患者焦慮、抑郁量表分值的人數分布圖見圖1、圖2。GAD-7焦慮量表結果顯示，MMC管理組中無焦慮癥狀患者占72.9%，27.1%的患者存在不同程度焦慮狀態，非MMC管理組中30.1%的患者存在焦慮狀態。PHQ-9抑郁量表結果顯示,MMC管理組中76.4%患者沒有抑郁狀態，23.6%的患者存在不同程度抑郁狀態，非MMC管理組中存在焦慮狀態的患者占27.4%，2組患者焦慮及抑郁程度的分布情況見表4。

圖1 2型糖尿病患者(MMC管理)焦慮量表分值的人數分布圖Fig.1 Distribution of anxiety scale scores in patients with type 2 diabetes(MMC management) MMC：National Metabolic Management Center.

圖2 2型糖尿病患者(MMC管理)抑郁量表分值的人數分布圖Fig.2 Distribution of depression scale scores in patients with type 2 diabetes(MMC management)MMC：National Metabolic Management Center.

表4 2型糖尿病患者焦慮及抑郁程度評分的分布Tab.4 Distribution of anxiety and depression scores in type 2 diabetic patients n(%)

3 討論

新冠肺炎流行期間對公眾心理狀況的大規模調查結果顯示，約有35%的受訪者出現不同程度的情緒應激反應[8]。一篇對99例新冠肺炎感染者的研究[9]顯示,51%感染者合并慢性疾病,主要為心血管疾病和糖尿病等。同時，合并基礎疾病的患者病死率顯著升高，無基礎疾病的患者病死率為0.9%，合并糖尿病患者的病死率約為7%[10]。糖尿病患者罹患焦慮和抑郁的風險約為普通人的2倍多[11-12]，新冠肺炎的流行無異于使糖尿病患者的心理負擔雪上加霜。然而，本研究結果顯示新冠肺炎期間MMC管理內的2型糖尿病患者的焦慮和抑郁發生率分別為27.1%和23.6%，發生率明顯低于同期入組的非MMC管理內的2型糖尿病患者。既往研究[13-16]顯示，是否接受過糖尿病的健康教育、空腹血糖濃度、糖尿病合并癥等均是影響患者焦慮和抑郁的主要因素，改善患者血糖控制水平對緩解患者的焦慮及抑郁狀態起到積極效果[17]，本研究同樣證實血糖控制水平和患者焦慮抑郁程度呈負相關。本調查中的2型糖尿病患者均接受MMC醫護人員規范管理，借助MMC管家APP軟件，監測血糖，及時調整方案，并進行日常宣教活動，督促其改變不良行為習慣，疫情期間及時發布防控知識，這或許對緩解患者的焦慮、抑郁情緒起到一定作用。紀立農等[18]也建議血糖控制不達標的糖尿病患者，可以通過互聯網醫院，微信平臺咨詢專業醫護人員，筆者醫院MMC管理團隊在疫情早期開啟電話咨詢及即時線上義診，為患者咨詢血糖相關問題提供便利，這些措施可能患者加強基礎疾病的管理，改善血糖控制水平對患者的心理健康起到積極作用。此外，本研究中年齡較小患者抑郁發生的風險更高。年齡與焦慮、抑郁的發生情況存在爭議，研究[19-21]顯示糖尿病診斷年齡小，病程短對患者抑郁癥狀的發生具有預測作用，但也有研究[22]顯示年齡較大患者抑郁發生風險高。獨居狀態的患者發生焦慮、抑郁的風險更高，與家人和朋友居住的患者可能是由于存在家人和朋友的心理支持和鼓勵，往往表現出更少的焦慮和抑郁問題。

糖尿病的治療是一種綜合行為體現，其包括日常飲食、運動的控制，定期的血糖監測和及時有效的藥物治療。疫情肆虐對糖尿病患者的行為產生一定影響。本研究結果顯示，新冠肺炎疫情期間大部分MMC管理內2型糖尿病患者進食量無明顯改善，超過半數患者運動量較前減少，且運動量的減少與患者的血糖控制不佳呈明顯正相關，但大部分患者血糖濃度控制仍能保持在空腹4.4～7.0 mmol/L、餐后2 h 10 mmol/L 以內的水平。無論患者的年齡及文化程度的高低，絕大多數MMC管理內的糖尿病患者對此次新型冠狀病毒的傳染性和傳播途徑充分掌握，知曉防治措施。面對新冠肺炎，多數患者能夠保持樂觀及平靜心態，少數存在煩悶及悲觀情緒或做出搶購藥品、大量吸煙、酗酒的非理性行為。新冠肺炎疫情早期MMC醫護人員及時在群內發布疫情相關防護知識，積極與患者交流疫情期間就診及取藥措施，協助患者調整情緒，保持積極心態。另外，在MMC群管理的正確引導下，患者對自身不適癥狀的及時關注，定時測量體溫，注重規律飲食及作息，從這個角度看，新冠肺炎疫情是對患者的一次強迫性的積極行為的塑造。

傳染病社會危害的主要形式之一即破壞公眾的心理健康、影響公眾的積極行為和心理狀態。新冠肺炎是一場抗擊病毒的惡戰，應充分認識并發揮MMC規范管理及移動醫療對疾病管理的優勢，協助患者管理血糖及心理防線的建設，并訓練成熟的應對方式，增進溝通交流來使患者調整心態，提高自身應對應激能力，減少應激性事件導致心理問題的發生。本研究的不足之處為只在單中心獲取樣本進行的橫斷面調查，后續將擴大調查范圍并進行跟蹤隨訪調查，充分調查疫情對患者行為及心理狀態的影響因素，有針對性地進行指導和干預。