晚期妊娠合并顱內腫瘤圍術期護理體會

蘇月焦，廖冰野，謝曼英，歐陽秋怡，陳小俊

（中山大學附屬第一醫院手術室，廣東 廣州）

0 引言

妊娠合并顱內占位疾病不多見，報道的發病率 為6/10萬，合并顱內惡性腫瘤更少見，一旦發生則嚴重威脅母嬰安全[1-2]。妊娠期顱內占位疾病所致早期神經系統癥狀極易被早孕反應所掩蓋，另外擔心對胎兒的影響而未能及時行影像學檢查，從而導致患者延誤診治，甚至導致病情惡化，急診入院。多學科協作對圍手術期個體化管理是提高妊娠合并顱內腫瘤患者母胎安全的合理治療方案，保障手術順利進行以最大程度地保護孕產婦的神經功能，保證新生兒存活，降低母嬰致殘致死率[3-5]。我院于2019年8月-9月收治3例妊娠合并顱腦腫瘤對其實施剖宮產及顱內腫瘤切除手術，經神經外科、婦產科、麻醉科、手術室共同協作完成手術。現對其護理措施及效果進行總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年8月至9月我院收治的3例晚期妊娠合并顱腦腫瘤患者，年齡32～35歲。

1.2 臨床表現

病程中左側口角歪斜伴左側閉目不全行走不穩1例，頭痛、頭暈伴左眼瞼下垂、雙側視力下降1例，頭痛伴惡心、嘔吐1例。入科時均神志清醒。其中1例在入院2天后出現腦疝并昏迷。

1.3 治療方法

本組3例病例急診或限期開顱手術治療。其中2例先腰麻下行剖宮產術待病情穩定后全麻下行顱內腫瘤切除。1例全麻下同期行剖宮產術及顱內腫瘤切除術。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視妊娠合并顱內腫瘤患者及家屬心理狀況非常復雜，從即將為人父母的喜悅一下跌落到無比痛苦的現實深淵。一方面對疾病及手術預后感到焦慮不安[6]，同時擔心疾病以及用藥對胎兒的影響，而另一方面對術后無力照料嬰兒感到愧疚，患者常有緊張、焦慮、悲觀、情緒低落等消極表現。故此做好心理護理相當重要[7]。手術護士術前1天到病房進行訪視，先認真閱讀病歷充分了解患者的各項檢查及檢驗指標等。再至床旁向患者及家屬介紹術前所需進行的各項工作,耐心解答他們對手術相關的問題，并通過介紹既往成功病例來增強患者對手術的信心消除其焦慮的情緒，理解并寬慰患者無需對術后暫時無法照料嬰兒感到自責愧疚，相信家庭支持的力量能夠處理好當前的困境，鼓勵患者積極面對手術戰勝疾病早日回歸母親角色。確認手術部位標識，檢查患者肢體運動及全身皮膚狀況。告知其手術相關注意事項，配合病區護士做好術前準備。

2.1.2 制定手術護理方案術前多學科討論診療方案

與手術醫生溝通交流，了解手術方式及手術需求，確認手術是否為聯合手術。與麻醉醫生溝通麻醉方式，對患者進行全面評估，充分考慮手術過程中可能出現的情況，制定個性化護理方案，實施相應的護理措施，防范不良事件的發生，確保患者與新生兒的安全。做好各專業組手術人員的入室時間、合理站位，手術器械車的擺放、各種儀器設備的放置和使用。

2.1.3 人員安排行分期手術分別安排相應專科成員進行手術配合

行同期手術需安排以婦科和神經外科專科組長為首的護理骨干參與手術配合，器械護士各專科配1名，巡回護士1名。及時關注手術進程。

2.1.4 器械物品及藥品準備

2.1.4.1 物品器械準備

①器械：剖宮產器械，神經外科手術器械、一次性手術用物；②設備：神經外科手術電凝設備，氣鉆；③新生兒備物：嬰兒輻射保暖臺、便攜式氧氣瓶、吸痰機、吸氧吸痰物品、新生兒搶救用物；④體位用物：該類手術剖宮產取平臥位，而神外手術根據腫瘤位置采取相應的手術體位。手術室護士需在術前充分與手術醫生溝通，并準備好用物。針對體位轉換中需要面臨的重點難點擬定計劃。做好保護皮膚保護措施。

2.1.4.2 藥品準備產科手術用藥

縮宮素、巧特欣、欣母沛、抗生素2組。神經外科用藥：護胃藥、激素、抗癲癇藥。

2.2 術中護理

2.2.1 管道管理

管道的一致性在手術轉變體位轉變中能降低脫管的風險。巡回護士根據神經外科體位所需在合適的一側上肢行靜脈留置針，麻醉醫生在條件允許下盡可能將有創動脈監測留置在靜脈穿刺的同側上肢，并行深靜脈穿刺。外周靜脈輸液管與中心靜脈輸液管均需用延長管使管道足夠長以滿足神外手術對輸液管道的需求。在導尿后直接將尿袋懸掛在到床尾。所有管道需有效標識，方便術中管理。

2.2.2 床單位管理

全面評估患者如有無肥胖、孕期糖尿病、是否采用特殊體位、手術時長，做好防護措施如保持床單位平整干燥、正確體位擺放、在受壓點正確地予以減壓墊可以降低皮膚發生壓力性損傷的風險[8]。巡回護士需要在手術開始前做好綜合評估并采取保護措施。在同期手術中剖宮產手術中由于羊水的溢出容易濕透床單，手術后患者有陰道流血，而神外手術一般耗時較長，由此患者容易發生皮膚壓力性損傷。故床單元采取雙層鋪單方式以同時滿足剖宮產手術與神經外科手術需求。先鋪置神外手術用床單元，鋪防水中單下垂床頭40CM，布中單下垂床頭40CM并鋪至全手術床，距手術床頭20CM鋪置橫中單用于術中固定患者雙上肢。鋪剖宮產手術用床單元，在之前基礎上由床頭向下鋪防水中單，再鋪一層布中單。剖宮產手術開始前鋪置康復墊用于術中吸引體液，結束后手術組醫護成員為患者穿著衛生褲，巡回護士借此將患者剖宮產床單元鋪巾及康復墊去除，擦拭去患者身體的血跡水跡，并展開神經外科用床單元鋪巾，以保證床單元的干燥平整。

2.2.3 設備及人員站位管理

該手術需要設備較多，合理安置設備為手術提供足夠的操作空間并方便設備連接。行剖宮產手術時輸液架每側1個擺置在手術床頭端，手術床頭端左上方側置麻醉機及輸液泵，麻醉醫生于頭端觀察患者，產科醫生站手術床中部即患者腹部雙側，手術床中下部置器械臺，手術床中下部右側置器械車，洗手護士站手術床右下側，手術床尾置電刀電凝設備，氣鉆及電凝腳踏提前放置于手術臺頭端床底并保證不影響各專科組工作。手術臺右側近術間門處置嬰兒輻射保暖臺、氧氣瓶、吸痰機。行神外手術時麻醉醫生將麻醉機移至手術床中部左側，神經外科醫生站手術床頭端進行操作，洗手護士站手術床頭端左側即醫生右側。同期手術需在剖宮產手術結束時，撤去器械臺器械大車，撤去新生兒系列設備，巡回護士將2個輸液架、輸液泵平移至手術床中下部兩側。

2.2.4 術中觀察

術中護士需密切關注手術進展、病人生命體征，動態觀察記錄出入量，正確執行麻醉醫生手術醫院用藥醫囑。在同期手術中巡回護士需定時觀察患者陰道流血情況，定時檢查子宮收縮情況，并做記錄。在手術鋪巾時利用麻醉機及輸液架在手術床左側牽拉起一個無菌屏障以及形成術中下腹部觀察的區域。

2.2.5 術中控感積極預防和控制醫院感染。該手術參加手術的人員多，需加強手術間人員的管理，根據手術進展合理引導手術成員進入術間，術中嚴格無菌要求，減少手術門開放人員流動。同期手術中剖宮產術后撤除鋪巾和床單元，進行體位擺放時均需動作輕緩減少揚塵。

2.3 術后護理手術結束及時檢查皮膚、完善記錄、整理管道、手術剩藥、影像學資料、病例將患者轉運至ICU并交班。

3 結果

本組患者手術過程順利，術中無并發癥發生。術后無頭痛、惡心、嘔吐，無癲癇發作。1例視物模糊患者術后無改變。患者住院時間23～57d，平均36d。全組患者剖宮產的嬰兒均存活。

4 討論

該類手術中術前護士需全面了解患者病情做好術前訪視特別是心理護理，使患者能以積極的心態面對手術，與手術醫生麻醉醫生充分溝通密切協作做好術前準備工作。制定詳實的手術護理計劃合理的安排人力，術間合理的布局，正確的體位擺放、降低術中突發情況發生，保障患者安全，保障手術順利進行。術中緊跟手術進展密切配合，縮短手術時長，保障手術安全。因本組手術中有1例患者在擬行同期手術前晚病情進展突發腦疝，需盡快解除腦受壓使整個手術的術前準備術中變換都更具時間緊迫性，盡可能的縮短手術整體時間以降低患者致死致殘率[9]。全方位的預防和控制醫院感染這是保證手術安全并順利實施的關鍵。但由于該類手術在臨床病例中較少，如何實施更加合理高效的圍手術期護理配合，仍需在實踐探索。