探討剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥的臨床特點及治療方法

張旭

（吳忠市人民醫 院產科，寧夏 吳忠）

0 引言

子宮內膜異位癥是較為常見的婦產科問題之一，其發病機理尚不清楚，但目前主要有以下主要學說：異位種植學說、體腔上皮化生學說、誘導學說、遺傳學說、免疫與炎癥學說等等。子宮內膜異位癥的基本病理變化為異位子宮內膜隨卵巢激素變化而出現周期性出血，導致組織的增生和囊腫、粘連形成，主要的臨床表現為隨經期的繼發性、進行性加重的痛經、不孕等等[1]。近年來隨著剖宮產術選擇的逐漸增加，因剖宮產導致的子宮內膜異位在盆腔外，特別是腹壁的種植明顯增加[2]。因此在臨床工作中針對剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥的治療越來越引起重視。本研究通過回顧性分析對該類疾病的臨床特點及治療方法進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

收集2017 年3 月至2019 年3 月于我院進行診療的剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥患者42 例，年齡22-41 歲，平均（34.48±3.26）歲，剖宮產次 1-2 次，病程6 個月-7 年，平均病程3.27±0.82 年。所有入選患者腹壁切口均有明顯硬結，且硬結的大小隨月經周期有明顯的變化，此外硬結所在切口在月經期會出現明顯的疼痛。超聲檢查顯示在腹壁切口下方不均勻低回聲結節，形態不規則，邊界尚清，無明顯包膜形成，CDFI 未見明顯血流信號[3]。囑患者術后定期進行相關的臨床檢驗及影像學檢查。

1.2 臨床檢查

所有研究對象均進行超聲影像學檢查，結果提示：手術瘢痕（切口）下方及其（或）周圍可及低回聲結節，形態不規則，邊緣尚清晰，無明顯包膜形成，CDFI 示結節周邊及其內部未見明顯血流信號。臨床檢驗：所有研究對象均進行CA125 相關血清化驗，結果顯示，17例CA125 水平中度升高，余下25 例CA125 水平屬正常值范圍。

1.3 治療方法

所有研究對象均采取腹壁病灶手術切除治療并在術后服用藥物治療。手術時間定在月經干凈后3-5 天，告知患者及其家屬手術流程及可能發生風險并作詳盡的解釋及說明，在患者術前評估結果合格后，囑患者準備行手術治療，常規采用硬膜外的麻醉方式，在超聲引導下對子宮內膜異位結節進行定位和測量。切開皮膚組織暴露結節，可見無包膜的紫色團塊。切除病灶周邊2-3cm 的組織，清洗傷口并進行逐層的縫合[4,5]。將切除的病理組織送至病理科檢查。為預防或推遲術后疾病的復發，本研究組使用孕三烯酮及達那唑為主進行藥物治療，給予19 例患者孕三烯酮服用，按每周2次，每次25mg，6 個月為一個療程使用；23 例給予達那唑藥物治療，按每日2-3 次，每次200mg，持續6 個月服用[6,7]。

2 結果

所有患者術后經良好的臨床護理及藥物治療，手術切口均恢復良好，邊緣對合良好，局部無水腫、發癢及感染等，瘢痕組織色、溫正常、無波動，符合Ⅰ期傷口的標準。送檢的病理結果顯示：組織主要由單層上皮細胞（子宮內膜上皮及腺體）及結締組織（內膜間質、纖維素）組成，其中含有含鐵血黃素細胞，符合子宮內膜的組織學特征。

3 討論

子宮內膜異位癥是指子宮內膜腺體或間質出現在子宮以外的地方。由于發病的隱匿且具有浸潤性，常被認為是婦科疑難病之一[8]。子宮內膜異位癥最常發生于盆腔，而盆腔外的子宮內膜異位以腹壁子宮內膜異位癥最為常見，據報道其發生率約0.046%，而國外研究報道為0.03-0.45%[9]，這種類型的子宮內膜異位癥不一定會伴有周期性的疼痛，但腹壁特別是切口位置會出現包塊，并伴有隨經期癥狀。對于腹壁的子宮內膜異位癥診斷主要依照臨床病史及癥狀在結合影像學檢查做出診斷，若相關檢查并不明確可進行穿刺送檢以確診疾病。在常規的子宮內膜異位癥中主要以藥物和手術治療為主，根據疾病體現的不同臨床癥狀結合患者個體特征應用不同的治療方法[10]。而腹壁的子宮內膜異位癥對藥物治療并不敏感或甚是無效，手術治療成為其主要治療手段。由于子宮內膜異位癥對雌激素的依賴及自身生長的的浸潤性特征使得治療手段不是單一的手術切除，在術后為了避免復發常規給予口服避孕藥、孕激素、米非司酮、孕三烯酮、達那唑GnRH-a 等藥物，進行為期至少6 個月以上的治療[11]，在本次的研究中主要在術后應用孕三烯酮及達那唑進行預防性治療，并隨訪跟蹤8-47 個月后發現無論臨床表現或是影像學檢查均未發現復發及新生病灶。剖宮產術所引起的子宮內膜異位癥主要是由于手術過程中出現了子宮內膜組織滯留或污染切口、手術過程的不規范及未進行及時的腹腔切口清洗[12]。為降低由剖宮產術所致的腹壁子宮內膜異位癥發病率首先應對剖宮產手術進行規范，在2015 年子宮內膜異位癥的診治指南[13]中已經明確強調了術前合理評估問題、對不同類型異位癥的手術問題、手術技巧與并發癥問題以及術后長期藥物管理問題。這為剖宮產術提供了參考依據。此外，為降低腹壁子宮內膜異位癥的發病率[14]①嚴格職守剖宮產的指針，降低剖宮產手術率；②規范剖宮產手術，無論術前的評估、術中的操作及術后的護理與藥物治療等均需嚴格遵照指南進行；③術后應適當延長母乳喂養的時間，至少達半年以上，這樣卵巢的功能恢復也相應延長，降低了散在子宮內膜的種植；④從醫務人員思想上提高對剖宮產及其并發癥的重視，不應只追求手術的量，更應該形成對質的追求[15]。