氨磺必利致精神分裂癥患者肌酸激酶增高1例體會

裴文志 張 免 張愛國 龔 粒 戴 彪

精神分裂癥是臨床常見的精神疾病，可以出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，嚴(yán)重影響患者的社會功能，氨磺必利系新型二代抗精神病藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率小，而肌酸激酶是常見生化指標(biāo)中的一項(xiàng)指標(biāo)，今報(bào)告1例臨床使用氨磺必利治療期間出現(xiàn)肌酸激酶值異常升高案例。

1 病例介紹

男性，17歲，2016年診斷“精神分裂癥”，服用“阿立哌唑30 mg/d、氯氮平口崩片0.1 g/d”治療，病情有改善，后自行停藥，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，言語凌亂，行為怪異，于2019年3月12日送入我院住院治療。無藥物過敏史。個人史：個性內(nèi)向少語，其母親有精神分裂癥病史。入院實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常，肌酸激酶：109 U/L（我院參考值：26.0～174.0 U/L）。精神檢查：意識清晰，思維散漫，有自語、自笑，情感反應(yīng)不適切，行為怪異，注意力欠集中，自知力無。予以氨磺必利片0.2 g/d治療，10 d后將氨磺必利劑量調(diào)整至0.8 g/d治療，復(fù)查生化提示肌酸激酶值463 U/L，患者無不適反應(yīng)，故3 d后繼續(xù)調(diào)整劑量至1.0 g/d治療，2019年4月1日生化檢查提示肌酸激酶為19592 U/L，因患者無肌酸肌痛等不適反應(yīng)，第2日再次復(fù)查肌酸激酶值為12429 U/L，查閱文獻(xiàn)資料和藥物應(yīng)用史，考慮系氨磺必利所致肌酸激酶異常增高，故將氨磺必利減至0.4 g/d，并換用氯氮平50 mg/d繼續(xù)治療。4月3日復(fù)查肌酸激酶值5739 U/L，后停用氨磺必利，繼續(xù)調(diào)整氯氮平劑量，患者于4月17日再次復(fù)查生化，肌酸激酶恢復(fù)正常（139 U/L）。患者病情穩(wěn)定后，出院前再次復(fù)查生化，肌酸激酶值正常，予以氯氮平出院帶藥。

2 討 論

本例患者因精神分裂癥癥狀反復(fù)加重入院，入院后檢查提示肌酸激酶值正常，在服用氨磺必利1.0 g/d后，肌酸激酶異常增高。肌酸激酶升高的常見原因主要有心肌疾病、惡性綜合癥（MNS）、電解質(zhì)紊亂、感染、癲癇發(fā)作病史、肌肉創(chuàng)傷、過度身體活動、極度激動或甲狀腺機(jī)能減退、有約束保護(hù)或肌肉注射等。該患者住院期間均無上述引起肌酸激酶異常升高的原因。在采取氨磺必利逐步減量和停用的策略后，患者肌酸激酶值明顯下降并恢復(fù)正常，筆者該案例患者采用Naranjo Scale進(jìn)行因果關(guān)系評價(jià)[1]，得分8分，提示肌酸激酶異常升高很可能是氨磺必利所致不良反應(yīng)。

氨磺必利又稱阿米舒必利，是一種新型苯甲酰胺類抗精神病藥，主要拮抗D2、D3受體，具有獨(dú)特的雙重作用機(jī)制，能很好的改善陽性、陰性癥狀及情感、認(rèn)知癥狀。氨磺必利總體耐受性良好，由于氨磺必利與非多巴胺能受體幾乎沒有明顯親和力，常見不良反應(yīng)包括錐體外系反應(yīng)、催乳素升高，無肌酸激酶升高不良反應(yīng)，少見的不良反應(yīng)有：常見高血糖、體質(zhì)量增加、低血壓等，罕見不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、惡性綜合征、靜脈血栓栓塞、血管性水腫、蕁麻疹等，過量服用氨磺必利可能出現(xiàn)QTc間期延長[2]。未發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致肌酸激酶異常增高的不良反應(yīng)。氨磺必利引起肌酸激酶升高確切的機(jī)制不明，有人提出，這種無癥狀肌酸激酶與惡性綜合癥是兩種極端表現(xiàn)，也就是提示可能與多巴胺作用有關(guān)[3]。考慮患者出現(xiàn)肌酸激酶升高時(shí)氨磺必利系較大劑量治療，故多巴胺作用引起肌酸激酶升高的可能性較大。

對于抗精神病藥物引起肌酸激酶升高的案例，曹國穎等[4]分別檢索萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI、Pub Med和Embase，匯總自1980年1月1日-2019年4月1日的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)9種抗精神病藥物引起的肌酸激酶升高。說明抗精神病藥物是可以引起肌酸激酶升高的，且聯(lián)合抗精神病藥物治療導(dǎo)致肌酸激酶升高的概率增大。不過本案例特殊之處在于，上述肌酸激酶升高系抗精神病藥物引起惡性綜合癥所致，本案例肌酸激酶升高時(shí)患者均未出現(xiàn)其他惡性綜合癥癥狀。案例中精神分裂癥系精神疾病的一種，Sarah Hollander等[5]于2016年研究肌酸激酶、情緒與精神病的聯(lián)系，結(jié)論是血清肌酸激酶可作為情感惡化的生物標(biāo)志物，而不是精神病的生物標(biāo)志物。孟憲東等[6]于2018年研究精神分裂癥患者伴攻擊行為，血清肌酸激酶值明顯升高。但目前尚無研究表面精神分裂癥與肌酸激酶之間有何聯(lián)系。

總之，應(yīng)用氨磺必利較高劑量抗精神病藥物治療時(shí)，需注意無癥狀性肌酸激酶異常增高，需定期進(jìn)行相關(guān)生化指標(biāo)檢測，避免因肌酸激酶異常增高、出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如急性腎功能衰竭等嚴(yán)重軀體疾病。