從隱性課程視角談對婦產科規范化培訓醫師的人文關懷

衛 瑩 朱 靖 趙衛東 雷 蕾

婦產科學作為臨床醫學的重要學科，其患者為不同年齡段女性，在診療過程中存在詢問月經史、生育史、性伴侶等敏感隱私問題，對患者生殖器官等進行檢查，會讓患者出現焦慮、緊張、害羞等心理表現，同時患者自身心理的壓力及來自疾病的折磨，迫切需要醫護人員的關愛及安慰[1]。婦產科住院醫師多為女性，同樣存在敏感及激素水平周期變化等狀況，在學習和生活中可能存在一些情緒上的波動。同時因患者數量眾多，且較多患者及家屬具有非常強烈的自我保護意識，對年輕醫生缺乏信任，會給住院醫師心理上帶來很大的壓力及不自信感，使其進而出現厭學、沮喪、抑郁等消極情緒[2]。患者的關愛得不到滿足，住院醫師的消極情緒得不到安慰，極易出現醫患矛盾，進而影響婦產科住院醫師的規范化培養及身心的健康成長。本文探討婦產科規培生的人文關懷問題。

1 規范化培訓中人文關懷的重要性

醫學教育強調人文關懷，并設置課程進行教學，但更多的是針對患者及其家屬，作為醫學教育者，卻弱化了對于學員的人文關懷。

我們安排學員在培訓期間學習理論知識并考核，卻不了解學員內心的感受及對疾病的理解。我們對學員進行實踐能力訓練，卻忽略了實際操作時醫患間的交流及出現狀況時內心的陰影。我們培養學員對患者人文關懷，卻忽略了當學員自身面對各種職業挫折時，該如何去調整心態，積極前行。這些問題的持續存在，顯然不利于臨床教學的全面開展和醫學的傳承。因此，作為臨床住院醫師規范化培訓的教育者，應重視對培訓學員的人文關懷，并思考適宜的教學方法及內容。

2 隱性課程在人文關懷培養中的優勢

隱性課程是正式課程以外間接的、隱晦的過程，通過教師無意識的傳授影響受教育者的人格及價值觀。我們每一次教學，都會在無意識地傳達一個隱性的課程，因為它是學生所學知識的重要組成部分，并已被證明具有塑造未來研究領域的能力，這就是隱性課程的魅力[3]。

目前研究表明，隱性課程被認為對醫學領域的學生如何學習成為專業人員有著最深遠的影響，極大程度影響著住院醫師的行為規范和價值觀。醫學教育類似于學徒制教育，住院醫師都是學徒，他們學習如何與病人及家屬交談、與同事交流、檢查和治療患者。他們身處一種同情、好奇、尊重的文化中，他們更有可能接受這些美德，尤其是當這些美德被視為正確的價值觀時，這是一門積極的隱性課程。然而，如果榜樣是不尊重他人或憤世嫉俗的，這些特征被接受，也會產生持久有害的影響[4]。積極的隱性課程，有助于學員臨床能力及人文關懷能力的提高，在細微之處關懷學員，能夠在潛移默化的過程中增加學員學習的信心和對專業的熱愛，提高學員的人文素養，真正實現學員人文關懷能力的提高。因此，在醫學人文課程設計中，開展并完善隱性課程意義重大，同時也能為教育者提供可借鑒的依據。

隱性課程的傳播方法千變萬化，可以在門診、病房、手術室等工作場所傳播，也可以在食堂、宿舍等生活場所傳播，它是隱藏的，沒有明確意圖的，它同時也是無處不在的，緩慢滲透的[5]。鑒于隱性課程對培訓學員的影響，隱性課程必須成為與正規課程相一致的積極課程，在培訓環境中勇于反對各種消極行為，促進學員的健康發展。

3 教育者對婦產科住院醫師人文關懷的策略探討

探究隱性課程被認為對醫學領域的學生如何學習成為專業人員有最深遠的影響。臨床帶教醫師不僅要言傳身教，以身作則，更多的要通過個人的魅力、個人的品德、對待事物的正確態度等隱性課程內容來感染學員，使學員真正的熱愛專業，努力學習，盡快進入臨床醫生的角色中[6]。婦產科因其疾病及醫患的特殊性，如何通過教育者對住院醫師的人文關懷，使其樹立正確的行為規范及價值觀，擬從隱性課程角度，在理論學習、臨床帶教和精神建設三方面進行探討。

3.1 理論學習中隱性課程的設置 婦產科病種繁雜，各種疾病的診治知識更新層出不窮，理論學習尤其繁重。帶教醫師在教授理論知識中不應拘泥于傳統的書本教學，更多的應查詢最新的文獻，在理論教學中穿插有趣的臨床病例，引入自己的思考與理解，讓學員在學習知識的同時感受老師的博學及善于創新的精神，并以此為榜樣，培養自身的臨床思維及學習能力[7]。對待學員抱著謙遜關愛和鼓勵的態度，臨床教學中對于理解能力差的學員更多地使用如“我希望你能參與進來”“做的比前面有所進步”“帶著問題再想想，會有不一樣的收獲”等鼓勵性語言，這種態度不僅讓普通學員更加努力地進步、建立學員間良性競爭，同時也滲透至學員的品質中，培養學員謙遜的品德，對待患者有一顆同情關愛之心。

教學形式應當摒棄以教師為中心的傳統模式，在臨床中發現問題，指導學員自己查資料，共同討論解決問題的新模式。不應當以任務的形式將學習內容下發給學員，而是通過自己的所學感染學員，讓其主動學習，在學習中提出自己的見解。在授課過程中，多鼓勵多幫助，提倡學員以小組的形式共同學習。在專業技術授課過程中注重個人感染力的隱性影響與人文關懷相結合，使學員變被動為主動，更有效的學習，進而增加內心的成就感，更加熱愛自己的專業。

3.2 臨床實踐中隱性課程的設置 醫學是理論與實踐相結合的科學，但由于一些特殊原因如醫療準入制的限定、醫患矛盾的存在等，實際中學員能夠動手操作的機會并不多。埋沒在文書工作中，使得住院醫師，尤其是包括婦產科的外科學員產生厭煩、抵觸等消極心理[8]。如何在臨床操作中進行隱性課程的設置是我們需要思考的問題。首先，帶教醫師要規范自己的技能操作，嚴格按照疾病診治的標準流程進行臨床診療，并增加床邊教學的內容。在臨床操作中以自己的行為準則來影響學員，帶教過程中如發現學員的不足，不應嘲笑或打擊學員，而應通過提醒、示范、視頻講解等多種形式糾正問題，并在患者面前予以肯定、支持學員的操作。其次，模擬訓練作為基礎的操作能力培訓，可以給予學員更多的鍛煉機會。但是很多學員在模擬教學及考核上表現良好，在臨床實際操作中卻往往差強人意。究其原因，可能有培訓模具與患者存在差異，操作環境不同，心理素質，學員重視程度，臨床實踐機會有限等。因此，帶教醫師應當根據學員的能力水平，按照操作的難易進行個體化臨床帶教，在操作中尋找問題，操作中解決問題，并鼓勵學員在操作中主動與患者交流互動，建立自信心。當出現突發狀況時，應鼓勵并幫助學員主動面對，冷靜并積極解決，不應成為內心的陰影。

3.3 精神建設中隱性課程的設置 患者需要有同情心的醫生，培養同情心是醫學教育的首要目標。然而，隨著進入臨床工作，同情心會下降，這可能與目前醫患關系緊張，醫療糾紛處理中對醫生的影響有關。職業道路上面對挫折，如何不忘初心，繼續積極前進，這是我們的學員最需要掌握的。這種精神建設的培養是在學員臨床工作中潛移默化的形成。學員進入臨床后大部分學習內容是發生在非刻意安排提供的“隱性課程”中。醫生是有同情心的，不能是自利的、冷漠的，這些特質不是書本上或者理論學習就可以擁有，而是在臨床工作中在上級醫生的言行、對待患者的態度、與患者溝通的技巧、團隊合作、同事之間的合作互動及對待上級醫師下達任務的執行力等的影響下逐漸形成。作為帶教老師，我們要關注學員的心理健康，樹立正確的價值觀[9]，尤其當其面對困難時，積極去幫助并開導學員，主動面對并積極解決，度過難關，繼續健康的成長，并傳承下去。

總之，在規范化培訓中，要結合婦產科學科及醫患的特殊性，除了培養住院醫師人文關懷能力外，教育者應通過設置合適的隱性課程，重視對培訓學員的人文關懷，使其在職業道路上健康成長。