大型三甲綜合醫院慢性病醫保管理SWOT分析

王 雷 黃鳳明 孔運生 代 俊 張 冰

慢性病是指一些長期遷延不愈，需要長時間依賴藥物和治療來緩解病情的特殊疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等。2015年國家衛計委發布的《中國疾病預防控制工作進展（2015年）報告》稱，“慢性病綜合防治工作力度雖然逐步加大，但防治形勢依然嚴峻，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為主要死因，慢性病導致的死亡人數已占到全國總死亡人數的86.6%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%”[1]。慢性病管理不當，可能產生多種嚴重并發癥，消耗龐大的醫保基金。

SWOT分析，是基于內、外部競爭環境和條件下的態勢分析，包括內部優勢S（strengths）、劣勢W（weaknesses），外部機會O（opportunities）、威脅T（threats）。大型三甲綜合醫院肩負著巨大社會責任，是診治慢性病的最重要力量之一。本研究通過對我國大型三甲綜合醫院慢性病醫保管理的SWOT分析，探索其發展所面臨的優勢、劣勢、機會和威脅，找出相對適宜和可持續發展的路徑，提出大型三甲綜合醫院慢性病醫保管理的SWOT戰略，在集約化使用醫保基金、滿足患者醫療需求、實現醫院發展三者中找到平衡點。

1 優勢分析

1.1 醫療質控嚴格，醫保管理規范 大型三甲綜合醫院重視醫療核心制度的培訓和落實，充分發揮三級質控體系作用，醫務人員能認真執行醫療質量管理規章制度，實行規范化診療。同時建立醫療質量控制信息化實時監管平臺，充分運用科學管理方法以及現代醫療質量管理理念作為工具進行醫療質量監管，如全面質量管理、PDCA循環、品管圈、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等[2]。醫保經辦機構與定點醫院簽署協議，監督醫療行為的合理性。醫院決策層高度重視醫保基金總量與醫保考核指標運行情況，內部形成完善的醫保考核、監督、評價機制，加強成本控制，控制醫療費用的不合理增長。

1.2 硬件軟件有保障，診療水平較高 大型三甲綜合醫院在硬軟件方面投入較大，一般代表著所在區域的最高醫療技術水平。其硬件設備先進、學科齊全、員工素質高、綜合醫療實力強，適合對多慢性病種患者開展多學科協作（MDT）診療，制定個體化診療方案[3]，治療更具針對性和系統性。圍繞解決慢性病臨床實際問題開展科學研究，進行慢性病臨床實驗，實施全方位的診療干預，規范收集臨床數據資料，取得豐碩的科研成果。新技術、新療法在臨床工作中進一步檢驗并轉化落實，形成科研實力不斷增強和臨床診療水平穩步提升的良性循環。

1.3 智慧醫院探索多，助力醫保管理 大型三甲綜合醫院不斷探索智慧醫院建設，智慧醫療助力醫保管理，有效實現優質、高效、緊密的健康服務。醫保融合醫療是創新醫療服務模式的發展方向，加強慢性病的信息化管理，建立互聯網醫院等，有利于簡化就醫與付費流程，建立良好醫患關系，精細化慢性病種成本核算，合理分配醫療資源，緩解醫療信息不對稱。

2 劣勢分析

2.1 工作任務繁重，醫患供求矛盾 慢性病患者在大型三甲綜合醫院門診候診時間長、問診時間短，常規開藥的龐大需求擠占了有限的醫療資源。醫生工作量大、強度高，患者就醫需求和醫生醫療供給產生矛盾，醫生有心無力從事龐雜的慢性病管理工作。

2.2 缺乏激勵機制，積極性難提高 對預防保健為非主要職能的大型三甲綜合醫院來說，缺乏鼓勵醫務人員管理普通慢性病患者的機制，導致醫務人員積極性不高，而疑難復雜危重疾病的診治更容易獲得激勵。

2.3 治療費用高，自費項目多 醫療服務價格的級差，患者在高級別醫院平均治療費用較高。三新技術項目多在大型三甲綜合醫院率先開展，由于醫保“保基本”的定位，這部分項目一般不納入醫保范圍，醫療費用中的自付比例較高。

3 機會分析

3.1 支付改革促使管理升級轉型 2019年6月份，國家醫保局等四部委聯合印發《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定包括北上廣等30個城市首批試點。以此為契機，試點醫院需要不斷探索DRG分組規則、支付政策和經辦管理規范，完善醫保信息系統，注重內涵質量效益，提高醫院管理水平。

3.2 慢性病已普遍得到社會重視 國民健康素養的提高，慢性病逐漸獲得社會普遍關注，慢性病積極預防和規范化診治的需求趨勢可能使大型三甲綜合醫院的服務定位和經營理念向慢性病防治靠攏。

3.3 口碑效應獲得患者較高粘性 患者對大型三甲綜合醫院的認知度和忠誠度都高于基層衛生醫療機構[4]，在病友間口頭宣傳的效應下，在“看病要選名專家，住院要住大醫院”的心態下，趨向選擇大醫院就醫，獲得良好的體驗后，形成較高粘性。大多數居民對實行基層首診的認可度很低，由于基層衛生醫療機構缺乏優秀的醫生隊伍和完善的醫療裝備，因此難以取得民眾的信任。

4 威脅分析

4.1 國家分級診療政策的導向作用 隨著國家對基層衛生的扶持和醫療保險的分級診療導向作用，從衛生資源配置到醫保補償比例設定等方面，將引導普通患者向基層醫療機構就醫。與低級別醫療機構相比，患者選擇高級別醫療機構就醫，醫保補償比例降低。

4.2 基層醫療機構藥品可得性增強 實施國家基本藥物制度，保障藥品特別是短缺藥品供應關系人民群眾的健康福祉。目前國家正加大基層醫療機構藥物可及性供給，部分地區通過財政撥款的形式，向高血壓、糖尿病等患者免費提供部分基本藥物，保障慢性病藥物的供給[5]。基層醫療機構有能力供應藥品，患者不必到大型三甲綜合醫院獲取。

4.3 基層醫療機構更適合慢性病日常管理 對于常見平穩輕癥慢性病患者，大型三甲綜合醫院優質的醫療技術水平并沒有發揮主導力，反而是基層醫療機構健康服務的可及性、較低成本以及政策扶持方面的優勢更有利于日常的慢性病管理。急重癥慢性病患者經基層醫療機構首診后轉診，在上級醫院住院將享受醫保補償比例上浮的政策，避免了患者就醫的盲目性。

5 大型三甲綜合醫院慢性病醫保管理策略

5.1 “優勢-機會”策略 大型三甲綜合醫院在慢性病治療上有先天的醫療技術優勢，將養老服務引入其已有的醫療服務體系中，能顯著提高老年慢性病患者治療依從性和生活質量[6]。根據老年人自身不同狀況的變化，對其在院內進行不同層次的多學科協作（MDT）持續照護服務，重點照護患有慢性疾病晚期的失能、半失能老年人。老年人占慢性病患者比重大，探索老年慢性病患者的臨床路徑、診療規范和醫保支付標準，形成與基層醫療機構差異化發展的態勢。

5.2 “優勢-威脅”策略 在現有優勢基礎上，做好慢性病管理，用患者樂于接受的方式開展健康教育，糾正患者不良的生活方式，幫助患者樹立健康的意識、生活方式和行為，提高依從性，減少并發癥，改善生活質量。加強醫保慢性病保障政策宣傳和服務，提高慢性病管理質量，精細化使用慢性病醫保基金。健全慢性病隨訪機制，主動監測患者病情的變化，督促、提醒患者按需服藥和定期就診。建立腦卒中、冠心病、糖尿病等慢性病篩查門診，早發現、早干預、早治療，“預防為主、防治結合”，開展個性化健康管理服務，降低高危人群的發病風險，減輕患者疾病負擔，降低醫保費用支出。

5.3 “劣勢-機會”策略 加大慢性病管理的科研和管理工作，促進科研成果臨床轉化，不斷創新慢性病診療新模式。在慢性病診療同時配套相應的醫保激勵機制，如實行DRGs付費等，補償金額與質量指標掛鉤，確保醫療活動只有保持低成本和高質量才能得到合理的收益[7]。科學指導慢性病診療，確定費用標準，制定慢性病診療規范指南。

5.4 “劣勢-威脅”策略 加強與基層醫療衛生機構聯動，建立戰略協同關系，充分發揮大型三甲綜合醫院的龍頭帶動作用。一方面，利用大型三甲綜合醫院“醫、教、研”優勢，通過進修、規范醫師培訓等方式保證基層醫生服務技術水平同質化；另一方面，鼓勵大型三甲綜合醫院醫生下基層，帶動基層提升醫療水平。分級診療制度的實現，基層醫療衛生機構必須具備首診所需的醫療能力，需要一個硬件設施完備、醫療專業素養過硬的全科醫生團隊[8]。通過基層醫療衛生機構首診和大醫院轉診指導，提高診治病患的效率，為分級診療制度的建立提供良好的運行環境，實現醫保資金的合理分配。以一流醫療質量、規范化診療、高新技術開展的優勢更好地服務慢性病危重患者，彌補醫療費用高和補償比例低的劣勢，形成與基層醫療機構錯位發展的態勢。