肝臟術(shù)后引流管滲液的原因及護理措施

白曉雪，李勝超，劉笛，王明曦

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，河北 石家莊)

0 引言

肝臟術(shù)后放置引流管對肝臟手術(shù)圍手術(shù)期具有很大的作用，隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在肝臟手術(shù)的不斷推廣，肝臟切除術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)放置引流管存在很大的爭議，目前尚無明確的臨床研究可以評估預(yù)防性放置引流管對術(shù)后康復(fù)的利弊，其原因有手術(shù)切除部位、手術(shù)方式和技巧、手術(shù)難易程度等[1]。大多數(shù)肝膽外科醫(yī)生術(shù)后放置引流管，其目的有利于觀察術(shù)后出血、膽漏、感染等術(shù)后并發(fā)癥，以更早地發(fā)現(xiàn)問題，盡早地處理術(shù)后并發(fā)癥，利于病人術(shù)后盡早康復(fù)。但引流管同樣也帶來很大問題，比如術(shù)后不利于早期翻身活動、引流管切口感染、滲液等問題，同時也增加了科室的護理工作。本文就肝膽外科術(shù)后腹腔引流管滲液的可能原因及護理措施做一簡要綜述，利于加強術(shù)后引流管護理，提高治療效果，減少并發(fā)癥，加快促進患者康復(fù)。

1 引流管滲液的原因

1.1 手術(shù)部位及切除的部位

肝臟病變性質(zhì)和病變部位的不同決定了手術(shù)的切除范圍及手術(shù)方式的不同，肝臟切除體積多，術(shù)后肝功能較差者其引流液較局部切除者多，其原因可能跟肝功能異常引起的腹水增多和肝創(chuàng)面的壞死組織有關(guān)，多數(shù)肝臟手術(shù)病人存在肝炎后肝硬化，其血漿白蛋白水平低、門脈壓力高，導(dǎo)致腹水形成增多，引流液沿引流管流至體外，浸濕敷料，影響患者術(shù)后活動，增加醫(yī)護人員的工作量，甚至造成切口感染。引流管一般放置于膈肌與肝頂部之間肝下間隙及肝創(chuàng)面周圍最低處[2]。

有學者[3,4]對肝臟引流術(shù)在肝臟切除術(shù)后的應(yīng)用中比較中發(fā)現(xiàn)肝臟不同部位切除術(shù)后滲液無差別，兩組膈下積液、腹水、胸腔積液的發(fā)生無統(tǒng)計學差異；但放置引流管增加腹腔感染的發(fā)生。同樣有學者[5]對肝臟手術(shù)預(yù)防性放置引流管的Meta 分析發(fā)現(xiàn)放置引流管組感染性腹腔積液的發(fā)生率較未安置引流管組高。筆者認為肝臟術(shù)后腹水形成增加滲液的發(fā)生，同樣放置引流管降低腹內(nèi)壓，使血管內(nèi)晶體液漏出至腹腔，增加腹水的形成。

1.2 引流管堵塞和彎折

術(shù)后引流管堵塞導(dǎo)致積液沿引流管外壁流至體外，是引起滲液的重要原因，造成引流管阻塞的原因有創(chuàng)面壞死組織、血凝塊、膽液、膿液、糞便等物質(zhì)都有可能會造成引流管堵塞；患者日常翻身、下床活動及早期鍛煉出現(xiàn)引流管受壓閉塞或彎折[6,7]。

1.3 引流管的位置和固定

引流管引出體外的位置根據(jù)術(shù)式不同而變化，開放式肝臟手術(shù)多選擇腋中線水平，腹腔內(nèi)在右側(cè)結(jié)腸旁溝水平引出。腹腔鏡手術(shù)可由戳卡孔引出體外，或另行戳口引出，腹腔鏡手術(shù)戳卡孔位置一般較高，利于手術(shù)操作，但其位置較高不利于引流。術(shù)中游離肝周韌帶，大網(wǎng)膜未將引流管包裹在結(jié)腸旁溝內(nèi)，使得肝周積液可沿右結(jié)腸旁溝流至戳口周圍，沿引流管外壁流出體外。體外采用絲線固定引流管不當，造成引流管滑動脫出，引流管側(cè)孔脫至腹壁內(nèi)或體外，使得積液由側(cè)孔流出，造成持續(xù)性滲液。

2 護理措施

2.1 心理護理

由于臨床上患者引流管的作用不了解，術(shù)后引流管對患者產(chǎn)生疼痛外也影響患者早期日常活動，加上手術(shù)創(chuàng)傷等影響，患者免疫力下降易感染，增加了帶管時間，甚至另需穿刺置管引流，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮不安等不良情緒，對疾病產(chǎn)生恐懼心理，影響患者術(shù)后恢復(fù)[8]。引流管滲液可能引起切口感染，增加患者及家屬的擔憂，因此，在患者治療全程給予心理護理，取得患者家屬的積極配合，向患者及家屬解釋引流管的治療目的和作用，消除患者的顧慮，定期檢查敷料，如有敷料浸濕等情況發(fā)生，及時給與更換干凈無菌敷料。同時對于術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者應(yīng)積極地給予鼓勵，減輕患者心理負擔，增加患者信心，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

2.2 保持引流管暢通，防止引流管堵塞

外科引流的目的是防止積液在組織或者體腔積聚，去除感染菌的培養(yǎng)基，阻止感染的發(fā)生或擴散，利于膿腔或積液腔的縮小和良好的愈合。引流管阻塞或引流不通暢，易發(fā)生引流管滲液。因此在引流管的臨床護理中，護士應(yīng)詳細向家屬解釋引流管保持暢通的重要性和對疾病治療的意義，避免體位變換或下床活動時將引流管拉出；妥善固定引流管，不得打折和扭曲，以免發(fā)生導(dǎo)管彎折、折疊、扭曲變形等而出現(xiàn)堵塞的情況[9]。對引流管應(yīng)定時擠捏，頻率為30 分鐘——1 小時，病查看患者引流管內(nèi)容物，如出現(xiàn)血塊、成塊的脫落組織應(yīng)及時記錄，并向醫(yī)生匯報待查看后給予治療措施，將成塊組織擠捏至引流袋內(nèi)[10,11]。如有必要給予引流管沖洗，目前已有雙腔引流管應(yīng)用于臨床，自帶沖洗側(cè)管，方便沖洗，可選擇稀釋抗生素沖洗，沖洗液不易過多，沖洗出阻塞物即可。操作應(yīng)遵循無菌原則，沖洗壓力和沖洗液都應(yīng)該適中，應(yīng)避免由于引流袋位置過高導(dǎo)致引流液逆流，進而出現(xiàn)感染[8,11]。在平臥期間，引流袋需要低于腋中線，在活動期間應(yīng)該放置在臍水平之下。

2.3 防止引流管脫落

患者清醒時活動或睡眠時翻身可致引流管脫出；部分患者出現(xiàn)譫妄等精神不清或術(shù)后未完全清醒時，誤將引流管拔出；肥胖的患者術(shù)后脂肪消耗使得腹壁皮膚變得松弛，引流管在皮膚來回抽動易發(fā)生脫出；部分原因由于固定器的松動導(dǎo)致。松動的引流管滲液發(fā)生，造成污染，皮膚來回抽動將體外細菌帶入戳口內(nèi)，引起感染。因此為避免引流管脫出，應(yīng)對引流管進行雙固定，皮膚和床單分別加固定，下床活動時將引流管外掛至腰間。針對引流管脫出這一不良事件，采用多種辦法，比如：小挎包、固定帶、改良腹帶、改良病號褲等[11]，均減少脫管的發(fā)生。若有患者需留置引流管出院，應(yīng)跟患者及家屬講解引流管常用護理方法及注意事項，必要時電話指導(dǎo)[6,13]。

2.4 拔管護理

患者達到臨床指征后予以拔除引流管。同時護士同樣應(yīng)掌握拔管指征：引流管中引流液較少或無引流液引出，患者體溫正常，血常規(guī)無明顯異常，預(yù)防膽管狹窄留置T 管經(jīng)造影證實膽管通暢后拔除。部分學者建議術(shù)后無膽漏、出血等并發(fā)癥時應(yīng)早期拔除引流管[1]。拔除引流管后戳口未閉合前，因患者腹水較多和早期過度活動等發(fā)生戳口滲液，應(yīng)囑患者拔管后平臥休息，給予腹帶加壓包扎，拔管當天適當活動，避免劇烈運動。如發(fā)生敷料浸濕，應(yīng)及時更換敷料，部分患者因白蛋白水平低，肝硬化重，腹水持續(xù)較多滲液，應(yīng)向醫(yī)生匯報請示給予處理，如需縫合護士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生完成縫合。

2.5 造口袋的應(yīng)用

引流管滲液采用傳統(tǒng)換藥護理不僅增加了換藥次數(shù)，加大了醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時增加切口感染機會。對患者的康復(fù)影響較大，不利于早期活動，一定程度地增加了患者的醫(yī)療費用。采用造口袋具有以下優(yōu)勢：(1)便于引流，減少滲液對周圍皮膚的刺激，保持引流管周圍皮膚的干燥，加快竇道的愈合；(2)減少滲液污染衣物等，減少換藥次數(shù)，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，利于患者早期活動；(3)價格相對較低，加用防漏膏可延長造口袋的使用壽命，減輕患者的醫(yī)療費用[14-16]。

綜上所述，引流管滲液是臨床上常見的意外事件之一，不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時不利于患者的康復(fù)，也增加了患者的經(jīng)濟負擔。筆者對引流管滲液產(chǎn)生的原因和可采取的護理措施做簡要總結(jié)，但存在片面性和不全面性，希望在以后的學習工作中能更好地發(fā)現(xiàn)原因解決問題。引流管阻塞是引起滲液的重要原因，排除阻塞物和保持引流管通暢，減少滲液的發(fā)生；拔除引流管后戳口持續(xù)滲液可采用造口袋引流，利于患者的康復(fù)，減輕患者的心理負擔和醫(yī)療費用。