老年髖部骨折患者術后譫妄的研究進展

孫永東，杜曉宣通訊作者)

(新疆醫科大學第六附屬醫院，新疆 烏魯木齊)

0 引言

隨著生活水平和醫療水平的提高，我國公民的平均生存年齡大幅度提高，老年人骨折的發生率也隨之提高，特別是北方地區冬季降雪持續時間長，老年人骨折的發生率特別是下肢骨折的情況更加容易發生，老年患者髖部骨折比較常見，而術后譫妄是老年患者髖部骨折術后常見的精神并發癥。。術后譫妄(POD)的主要臨床特征為注意力不集中，意識水平改變和思維紊亂等?；颊咂鸩〖斌E，突然出現意識障礙，神志恍惚，精神錯亂，可伴有高熱，寒戰，抽搐，嗜睡等。術后譫妄常見于老年髖部骨折術后并可導致術后轉歸不良，使患者的在病床上的修養時間增加，并增加患者的花費，嚴重者甚至危及患者生命[1]。但目前，絕大多數老年骨折患者術后發生譫妄后，并沒有得到臨床醫護人員的重視和關注。為加強醫護人員對術后譫妄的認識和理解。本文特在此對術后譫妄的流行病學特征，病理生理機制，危險因素，診斷和預防等這幾個方面進行綜述。

1 術后譫妄的流行病學特征

1.1 根據國內外可參考的資料報道骨科手術后的病人有大約48%的病人有術后譫妄的表現，而在ICU 的老年病人術后譫妄的發生更高，可達80%，并且與年齡成正相關[2]。據國外30 家醫院2 萬多例老年患者(＞65 歲)的數據顯示術后譫妄總體發生率為12.0%，其中心胸外科最高，達到25%，而髖部骨折手術術后發病率也超過了15%[3]。但由于國內各級醫院差異較大，且醫護人員對術后譫妄的關注和理解學習也不高，因此國內的術后譫妄潛在發生率可能更高。

2 術后譫妄的病理生理機制

2.1 神經系統炎癥基礎生理條件下下血腦屏障的存在對于大腦和神經起著保護作用，隔離了非正常物質進入大腦。但是當骨折病人受到手術刺激時，機體處于應激狀態會產生炎癥反應，引起炎癥細胞產生內毒素等炎癥因子，白介素-6等通過血腦屏障進入中樞神經系統并對腦組織如海馬結構造成損害，而人類的記憶能力和學習能力主要與海馬結構相關，進而造成的結果便是人類的記憶功能下降和學習功能的喪失[4]。有文獻報道在腦脊液中抗炎介質的下降造成的腦組織異?？寡走^程與髖部骨折術后譫妄的發生有關。而且神經及大腦系統炎癥的發生還有可能造成腦部組織血管的通透性增強，腦組織因此水腫和氧化代謝障礙。這些進一步引起神經系統的炎癥因子的釋放，造成相關臨床癥狀[5]。

2.2 神經細胞老化高齡是患者發生術后譫妄的危險因素，因為高齡伴隨著神經細胞的老化，而老化的神經細胞是不可再生的，引起大腦與外界的物質交換減少再次加劇了神經細胞的死亡。據相關研究表明年齡大于75 歲的老年患者比年齡小于75 歲的老年患者術后譫妄的發病率明顯升高[6]。而那些術前有老年癡呆癥的患者發生術后譫妄的可能性更高。

2.3 神經遞質對于維持覺醒狀態，記憶功能來說乙酰膽堿等神經遞質起著至關重要的作用，乙酰膽堿的減少可能增加術后譫妄的發生[7]。乙酰膽堿作為副膽堿能的一種神經遞質，神經系統炎癥的發生造成了乙酰膽堿的生產減少。最近有研究稱在圍手術期給患者使用右美托咪定可以降低POD 的發生率。主要是因為右美托咪定是一種? 受體阻滯劑，它的使用使對相關受體的敏感性下降[8]。

3 術后譫妄的診斷

對于術后譫妄的診斷現在主要是依據是患者的臨床表現，金標準是：取得相關資質的精神科醫師通過在床旁進行詳細的精神評估，并且依據精神病學會制定的精神疾病的診斷和統計手冊進行診斷[9]，但是由于該方法比較困難，而且操作起來比較麻煩，需要專業的精神科醫生花費大量的時間，現在有的醫師為了快速進行診斷建立了意識模糊評估量表，該表的建立使快速診斷術后譫妄成為可能。而且適用于非精神科的專業醫生[10]。對于全麻患者來說，術后譫妄和術后躁動是很難分辨的，特別是術后早期患者由于劇烈的疼痛和要求平臥修養等因素，更易發生術后譫妄，因此有醫師提出在病人的蘇醒期就應該對患者的術后譫妄進行評估，并提出了蘇醒期術后譫妄的概念[11]。

除了需要對患者是否發生術后譫妄進行判斷外，對已經發生術后譫妄的病人的患者其譫妄的持續時間和嚴重程度以及類型都是應該進行關注的。這些量表的使用應該來說為我們對術后譫妄的評估提供了一類方法[12]。優點就是耗時較短，評分方法也得到了嚴正的驗證。

4 與術后譫妄相關的危險因素

術后譫妄的危險因素主要從兩方面說起：易感因素和誘發因素。而且術后譫妄的發生是由多種因素共同作用下引起的。易感因素包括：高齡，自身存在的系統性疾病(高血壓，糖尿病)等，營養不良，酒精濫用，認知障礙，手術的部位以及方式等[13]。誘發因素包括：電解質紊亂，術后感染，藥物使用，術前脫水，術中出血，疼痛，麻醉因素等[14]。術后譫妄的發生是由于上述因素相互協同的作用下形成的，因此根據上述因素對其進行預防，可大大的減少術后譫妄的發生。并對具有上述因素的患者進行模型的建立，減少患者中術后譫妄的發生和進行預測[15]。

5 術后譫妄的預防，麻醉管理，治療

既然術后譫妄是由于多種因素引起的，因此對這些因素進行干預，大約50%的患者是可以預防的，現在對于患者術后譫妄的預防宗旨是：多因素，非藥物干預為主[16]，主要包括以下措施：改善睡眠，加強營養，術后鎮痛，優化用藥，防止感染，及早下床，避免脫水，進行認知訓練等[17]。特別是術后鎮痛，老年髖部骨折由于切口較大，術后疼痛和不適感是比較劇烈的，疼痛能引起術后譫妄的發生。因此，術后要充分關注病人的鎮痛問題，而且要注意的是選擇多模式鎮痛，比如神經阻滯的廣泛應用取代了常規的鎮痛泵模式，減少了藥物的使用。但是在藥物預防方面，因為現在對藥物預防方面是否常規應用沒有得到最后的結論[18]。

5.1 減輕應激反應

術后譫妄發生的重要原因是中樞神經的炎癥反應。因此降低患者圍手術期的炎癥反應是一項重要的措施，有研究表明圍手術期使用右美托嘧啶可以減低患者術后譫妄的發生率[19]。此外，對于右美托嘧啶的使用長時間的使用要優于短時間的使用[20]。烏司他丁作為一種胰蛋白酶抑制劑對于減輕患者的應激反應和患者術后譫妄的發生率的降低起著積極的作用[22]。術后患者的疼痛對于應激反應也是起著促進作用的，因此術后多模式鎮痛模式比如非甾體抗炎藥的使用增加，對降低術后譫妄的發生也起著積極方面的作用[23]。

5.2 維持灌注量

對于髖部骨折的患者，麻醉和手術極易引起術中血壓的變化，術后譫妄的發生和術中患者血壓的降低沒有直接的關系，但是低血壓和術中血壓的波動帶來的不良反應均有可能影響術后譫妄的發生[21]。術中如果發生低血壓，就要進行快速補液，而術中膠體的輸注較晶體更易引起術后譫妄，可能因為膠體更易引起的腦水腫有關。白蛋白的抗炎功能和低分子量是兩者的差異原因[24]。

5.3 減少麻醉藥物對神經中樞的影響

在麻醉藥物的管理和使用上，應避免使用鎮靜類的藥物如：咪達唑侖，以及抗膽堿能藥物的使用，抗膽堿藥物是可以誘發術后譫妄的發生，而鎮靜類藥物的使用則是術后譫妄的發生的危險因素[25]。關于術后鎮痛，應采用多模式鎮痛，因為阿片類藥物是術后譫妄的危險因素，因此，減少阿片類藥物的使用。對于髖部骨折麻醉方式的選擇，相關研究顯示，全麻和局部麻醉在術后譫妄的發生率上沒有特別大的差異。在進行全身麻醉時還要關注的一點是麻醉深度，術中麻醉深度的檢測可以降低術后譫妄的發生率，并能預測術后譫妄的發生[26]。

6 小結

總體來說術后譫妄是一種可以預防的，多因素的老年性術后精神并發癥，但是，由于醫師對其危險性和重要性缺乏客觀的認識，因此，可能帶來了不良的臨床結局。未來，我們需要做更多的相關研究來找到術后譫妄和其他圍術期精神并發癥的聯系。用來加深術后譫妄的發病機制，更加有效的防治術后譫妄。