國家醫師專業化培訓制度下胸外科專培模式探索

陳南征，耿倩倩，張廣健，張勇，付軍科，吳齊飛

(西安交通大學第一附屬醫院胸外科，陜西 西安)

0 引言

專科醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是在住院醫師規范化培訓的基礎上，培養能夠獨立、規范地從事疾病專科診療工作的臨床醫師的可靠途徑。目前主要培訓模式是“5+3+X”，即在5 年醫學類專業本科教育和3 年住院醫師規范化培訓的基礎上，再依據各專業科室的培訓標準與要求進行2-4 年專科醫師規范化培訓，進而為專科臨床醫師的良好醫療保健通識素養，扎實專業素質能力、基本專科特長和相應科研教學能力奠定基礎。培訓應在國家認定的培訓基地進行，以參加本專業的臨床實踐能力培訓為主，同時接受相關科室的輪轉培訓和臨床科研與教學訓練。培訓完成并通過全國統一的結業理論考試和臨床實踐能力考核者，可獲得全國統一頒發的《專科醫師規范化培訓合格證書》。

主治醫師是醫院醫療隊伍的中堅力量，其在臨床工作中擔負著指導下級醫師診療活動和在主任醫師/副主任醫師指導下完成科室的醫療、教學和科研等的作用，培養出擁有扎實專業理論基礎和精湛手術技術的主治醫師，對于推動學科的建設和發展具有重要意義[1]。然而，主治醫師的培養屬于繼續醫學教育的范疇，缺乏現有教材和固定模式[2,3]；同時胸外科作為外科學的二級學科，具有其特殊性和復雜性。因此探索胸外科主治醫師的培養模式，對于胸外科的科室建設和學科發展至關重要。

1 目前胸外科主治醫師培養模式的不足

目前胸外科主治醫師培養屬于繼續教育范疇，缺乏固定的模式，往往多是“師承式”培養模式，靠上級醫師“言傳身教”以及自己的不斷摸索。由于上級醫師的知識體系、臨床經驗及培養方法差異較大，造成了胸外科的主治醫師水平也參差不齊，難以適應新形勢和新時代的要求。現伴隨著亞專業的發展，許多醫院的專業科室按照不同的疾病譜或解剖區域進行分組，主治醫師可能較長時間的固定于某個組，進而造成不同組間主治醫師在知識結構和臨床技能方面的差異，導致專業知識結構的缺陷[4]。

2 胸外科主治醫師培養模式的要點

2.1 緊跟學科前沿，提高科研能力

隨著時代的發展，醫學診療模式已由傳統的經驗醫學轉向為循證醫學。這就要求臨床醫生必須及時更新和了解相關專業的前沿知識；并在此基礎上，能對醫學診療活動中的難點和熱點展開自己的思考、創新與科學研究。近年來，胸外科疾病的診療標準同樣也發生著巨大的變化，特別在肺癌領域；隨著分子靶向診療在肺癌診療中取得的令人矚目的成績以及大量靶向藥物的研發，肺癌的診療指南每年或每幾年進行一次修訂或者更新，及時更新和了解新的臨床研究證據，可以更好的指導臨床實踐[5]。因此在主治醫師的培養模式中，要加強知識更新，加強對學科內重要指南和診療規范的學習，緊跟專業發展前沿，并提高自身科研能力。

2.2 推進亞專業發展

隨著胸外科學的發展，疾病的治療手段和方式也在不斷改進，既往的專業分類體系凸顯出其歷史局限性，甚至嚴重制約了學科的發展。專科化是現代醫學發展的必然，進行專業細化后，將進一步促進亞專業的發展和主治醫師水平的提高[6]。根據專業發展需要，我科將專業方向的細化為肺外科、食管外科和縱膈外科；在主任醫師的帶領下，主治醫師能夠在不同的亞專業方向進行輪轉，這種模式能夠使主治醫師在較短時間內集中收治同一類患者，有利于對該亞專業方向的認識和技術水平的提高，大大增加了主治醫師學習的積極性和實效性。

2.3 提升專科手術技能

胸外科作為外科學科，手術操作和手術技巧是主治醫師培養的關鍵[7]，在提高主治醫師的手術技能方面，我們結合胸外科特點做了一些探索。首先要提高主治醫師的手術理論水平，針對不同的病種，對于手術部位的解剖和病例特點進行專題強化學習，由相關亞專業方向主治醫師對本亞專業方向疾病的特點和手術要點進行講解，這種方式可以很好的促進主治醫師的學習，將培訓由被動變主動，調動學習的主動性，同時由主任醫師或副主任醫師共同參與學習，對主治醫師的講解進行點評并對手術的難點和適應癥把握進行指導和解析，從而促進主治醫師手術理論水平的提高；其次，在手術技巧的提升方面，由于不同主治醫師的基礎和學習能力不同，我們采取了因材施教，逐步提高的方法。按照國家規定的手術分級管理要求，對于低級別手術，可由主治醫師單獨完成，對于高級別手術，由主治醫師從助手開始，負責手術的前期工作，手術中的關鍵操作，主要由高級別醫師完成，隨著主治醫師對手術要點的理解和手術技巧的提高，逐漸從一般操作過度到要點操作，在保障醫療安全的前提下逐步獨立完成手術操作。

2.4 規范培訓與大膽創新結合

主治醫師多由中青年醫師擔當，往往既要承擔繁重的日常醫療和科研工作，又要承擔沉重的家庭責任，在經濟與精力方面都承受較大壓力；并且不同主治醫師由于自身努力差別和學習認知能力的差異，在進步速度方面存在差異[8]。科室對于不同的主治醫師采取了個體化培養的模式，對于干勁足，學習能力強的主治醫師，要大膽放手，促進其專業水平的快速提高，為其早日成為領域或學科帶頭人奠定基礎；對于學習速度較慢的主治醫師，要加強基本技能的訓練，適當延長培訓期限，確保培訓效果，使其成為一名合格的主治醫師。

3 胸外科主治醫師培養模式的探索

主治醫師進行專科培訓的目的是培養高素質的醫學人才，涉及臨床、科研和教學各個方面。主治醫師在接受專科培訓的過程中，一方面需要掌握本學科相關的前沿知識，更重要的是知道在今后的工作中如何學習，提升自我，包括實時更新專業相關知識的前沿發展，參加學術交流提升臨床技能，參與各類培訓班學習新技術等。

科室(胸外科)對主治醫師的培養進行了積極的探索，以期能夠為胸外科主治醫師的規范化專科培養模式提供一定的參考，進而促進學科的長遠發展。同時發現，中美外科專科醫師之間仍然存在著較大的差距，根本在于培養機制的不同。美國外科專科醫師具有規范的專科培養機制：腔鏡手術，機器人手術等，都要通過有資質醫院的相關培訓與考試，才具有資質從事[9]。同時國外的專科醫師培養專家具有較好的教學意識：對于自己負責的培訓醫師全權負責，包括基本操作、手術技巧以及論文批改等。在借鑒國外培養模式的優點的同時，也需要結合我國的國情，主治醫師作為科室的中堅力量，臨床工作繁重，同時還有教學與科研任務，以及不定期的考核；人文關懷和一定的經濟支持同樣也具有重要的作用[10-12]。

4 結語

主治醫師是醫院醫療隊伍的中堅力量，其在臨床工作中擔負著指導下級醫師診療活動和在主任醫師/副主任醫師指導下完成科室的醫療、教學和科研等的作用，培養出擁有扎實專業理論基礎和精湛手術技術的主治醫師，對于推動學科的建設和發展具有重要意義。中國醫療體制下主治醫師的規范化專科培訓對于提高中國醫療的整體水平和促進學科的長遠發展至關重要。本文僅以胸外科為例對主治醫師的規范化專科培訓進行了初步的探索，后續仍需進一步和更深層次的研究與思考。