非小細胞肺癌靶向治療耐藥及對策的研究進展

楊亞冰，陳俊以，佟巍，田豐

吉林市中心醫院腫瘤科，吉林 吉林1320010

肺癌是臨床常見的呼吸系統惡性腫瘤，非小細胞肺癌是其主要病理類型。與小細胞肺癌相比，非小細胞肺癌細胞的生長分裂速度較慢，擴散轉移相對較晚。非小細胞肺癌的發生與吸煙史、職業環境、電離輻射、肺部慢性感染病病史、遺傳等因素均有關[1]。化療是非小細胞肺癌的常用治療方法，但無法徹底治愈，僅能延長患者的生存期，改善患者的生活質量。隨著靶向治療在非小細胞型肺癌中的應用，傳統治療模式開始發生根本性改變[2]。現階段，臨床對非小細胞肺癌靶向治療藥物的研究范圍主要集中于靶向治療藥物的作用靶點，表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制劑和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）抑制劑是臨床常見的非小細胞肺癌靶向治療藥物。已有的臨床研究證實了EGFR、ALK 抑制劑的用藥安全性及有效性，但是，部分初期治療效果良好的患者于持續用藥1 年及以上時，機體會對靶向治療藥物產生耐藥性，導致臨床治療進展陷入瓶頸[3]。目前，臨床關于非小細胞肺癌患者對靶向治療藥物耐藥的相關報道較少見。鑒于此，本研究對非小細胞肺癌靶向治療耐藥及對策的研究進展進行綜述，旨在為非小細胞型肺癌的臨床治療提供有效、科學的參考依據。

1 非小細胞肺癌的耐藥機制

1.1 EGFR 的結構及功能

EGFR 屬于跨膜受體酪氨酸激酶家族成員，包括胞外配體結合區、跨膜區和胞內酪氨酸激酶區[4]。此外，EGFR 可以與特異性配體結合形成同源二聚體，而二聚體的形成可以使蛋白質構象發生改變，促使酪氨酸激酶激活及其受體自動磷酸化，激活下游的一系列信號傳導通路。EGFR 信號通路在細胞的生長、增殖和分化等生理過程中發揮重要作用。EGFR 在部分腫瘤細胞中過表達，與腫瘤的轉移、浸潤、預后等關系密切。

1.2 EGFR 突變及耐藥機制

結合患者常見的耐藥機制分析發現，EGFR 基因二次突變、肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）/間質-上皮細胞轉化因子改變、P53 基因缺失或突變、核因子κB（nuclear factor of kappa B，NF-κB）激活等因素均與耐藥性的發生有關[5]。在非小細胞肺癌中，EGFR 突變主要發生在胞內酪氨酸激酶編碼區的18～21 外顯子，主要位于第一代EGFR-TKI 藥物（如吉非替尼）結合的靶區，即腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）結合裂隙區。目前，常見的EGFR 突變形式有2 種，且兩種突變均可明顯增強腫瘤細胞對EGFR 酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）的敏感性。趙玉達等[6]研究發現，對于EGFR-TKI 耐藥進展后的晚期肺腺癌患者，繼續使用EGFR-TKI 并聯合冷凍消融等局部治療法可延長患者的生存期，提示在臨床治療中，EGFR-TKI 聯合局部療法對EGFR-TKI 耐藥進展后晚期肺腺癌患者的治療效果良好。經分析可知，EGFR 突變后，反而對TKI 的反應率提高，提示EGFR 突變后的腫瘤對EGFR 信號通路的依賴度較高，因此，阻斷此通路可直接影響腫瘤的生長；另一方面，EGFR 突變可使關鍵氨基酸殘基重新分布，導致EGFR 與TKI 緊密結合，增強對酪氨酸激酶（tyrosine kinase，TK）活性的抑制。然而，治療前，若提示原發性耐藥，EGFR 可為發生突變，形成空間位阻，導致吉非替尼、厄洛替尼無法與TKI 結合，從而導致藥物敏感性降低。

非小細胞肺癌患者獲得性耐藥的常見原因為EGFR 基因二次突變，人體的這一基因變化可直接改變轉錄氨基酸種類，增強其特異性，導致原有的藥物治療效應被抵消，從而產生耐藥性。對非小細胞肺癌患者獲得性耐藥機制的研究發現，部分患者的EGFR 基因突變可導致對EGFR-TKI 類藥物的耐藥性[7]。上皮細胞轉化因子多存在于腫瘤細胞的細胞質和細胞膜上，結合相關作用機制可啟動下游信號通路。但EGFR 基因對藥物劑量的依賴性較高，其過表達會導致下游通路被異常激活，形成上皮間質轉化。因上皮細胞-間質細胞轉化后，對EGFR-TKI 的耐藥性亦會隨之增加，部分患者由此發生獲得性耐藥。P53 基因作為抑癌基因，對細胞的增殖、生長、衰老和凋亡具有重要的調控價值，其突變后，可逐漸失去腫瘤細胞內轉錄因子的功能，促進腫瘤進展，影響患者對EGFR-TKI 的敏感性，使患者發生獲得性耐藥。NF-κB 作為核轉錄因子，被激活后，可參與多種磷酸激酶的表達，與對EGFR-TKI 較敏感的非小細胞肺癌細胞相比，在非小細胞肺癌中，NF-κB 的激活可阻礙EGFR 發生自身磷酸化，阻斷EGFR 基因下游信號通路，并以NF-κB 信號通路代替，從而使患者發生獲得性耐藥。因此，應將臨床研究與實際相結合，充分認識耐藥相關機制對預防和解決非小細胞肺癌患者耐藥性的重要意義，并尋找相應的對策以解決問題[8]。

2 EGFR-TKI

2.1 EGFR-TKI 原發性耐藥分析

鼠類肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）是編碼傳導蛋白的一個重要基因，在傳導通路中起重要作用，能夠影響腫瘤的生長和擴散。KRAS 基因突變會促進惡性腫瘤細胞的生長和擴散，且不受上游EGFR 信號的影響。KRAS 基因突變的常見突變位點主要為第12、13 位密碼子，其突變可導致編碼的氨基酸發生改變，持續性激活EGFR 非依賴性信號通路，導致腫瘤細胞增殖、轉移以及凋亡抵抗，對EGFR-TKI 形成原發性耐藥性。研究提示，KRAS 基因突變與肺癌患者對EGFR-TKI 的原發耐藥均有密切關系，KRAS 基因檢測可為EGFR-TKI 類藥物治療患者的篩選提高科學的參考依據[9]。結合EGFR 的形成機制可知，對于傳統化療而言，EGFR-TKI 類藥物有明顯優勢，成為臨床治療晚期非小細胞肺癌的有效手段。第一代EGFR-TKI 類代表藥物包括吉非替尼、厄洛替尼等，在臨床應用中，此類藥物的主要治療對象為經傳統治療后病情仍呈進展性發展的非小細胞肺癌患者[10]。叢日楠等[11]研究發現，吉非替尼、厄洛替尼與埃克替尼治療EGFR 基因突變的晚期非小細胞肺癌療效相似，但在19 號外顯子缺失突變型患者中，厄洛替尼略顯優勢。孔冰等[12]研究發現，與單藥化療相比，EGFR-TKI 藥物靶向治療對80 歲及以上晚期NSCLC 患者的療效較佳，患者的PFS 和OS 較長，耐受性良好，提示在80 歲及以上晚期NSCLC 患者中，應用吉非替尼、厄洛替尼治療后，其試驗結果中的無進展生存期、總生存時間能夠得以延長。

2.2 EGFR-TKI 獲得性耐藥分析

雖然EGFR-TKI 類藥物對存在EGFR 敏感突變的非小細胞肺癌患者的治療效果良好，但是，在用藥1 年內，絕大多數患者可產生獲得性耐藥。根據EGFR-TKI 在人體內產生耐藥的機制可將人體耐藥性分為原發性耐藥和獲得性耐藥。其中，原發性耐藥的基本概念是非小細胞肺癌患者在接受臨床治療前，已經在試驗中表現出對靶向治療藥物的高度耐藥性，并經檢測證實患者機體內存在固有抗藥性分子，該類患者的耐藥性質即為原發性耐藥[13]。獲得性耐藥與原發性耐藥的區別在于，存在獲得性耐藥的非小細胞肺癌患者于采用靶向藥物進行治療的初期，藥物對腫瘤細胞的抑制作用仍是真實的、有效的，但隨著治療時間的持續，治療效果逐漸降低，且在一段時間后發生疾病進展。此外，部分非小細胞肺癌患者的耐藥機制尚未明確，EGFR-TKI 耐藥機制的研究存在復雜性。

臨床對于EGFR-TKI 獲得性耐藥的定義為既往接受過EGFR-TKI 單藥治療，如吉非替尼、厄洛替尼等，存在與藥物敏感性相關的EGFR 基因突變情況；接受EGFR-TKI 單藥治療后，存在客觀臨床獲益，如符合世界衛生組織（WHO）標準的完全緩解、部分緩解或具有6 個月以上的疾病穩定期[14]。目前，多數EGFR-TKI 的獲得性耐藥與T790M 突變有關，且少量患者的獲得性耐藥與原癌基因MET擴增存在密切關系。其中，T790M 突變是國際上最先被認可的引起EGFR-TKI 獲得性耐藥的機制。分析其活檢組織中EGFR 基因的突變情況發現，在原有突變的基礎上，EGFR 基因存在第二次突變，可在空間上阻礙吉非替尼與厄洛替尼的連接，削弱EGFR-TKI 的細胞親和力；MET 擴增則是造成EGFR-TKI 獲得性耐藥的重要機制，作為HGF/分散因子的高親和力酪氨酸激酶受體，其在非小細胞肺癌患者機體中被激活后，可促使多種底物蛋白被磷酸化和細胞內一系列信號的傳導，使遞增濃度的吉非替尼于半年后產生耐藥的克隆細胞株。研究證實，使用一代EGFR-TKI 進行一線治療的晚期NSCLC 患者后續根據NGS 法檢測結果選擇靶向治療藥物可延長PFS[15]。在非小細胞肺癌患者耐藥機制的研究中，將肝細胞生長因子受體（hepatocyte growth factor receptor，HGFR）與腫瘤的耐藥性進行綜合分析可知，針對常見的主要耐藥機制進行二次突變預防是防止非小細胞肺癌進展或復發的合理方法。在臨床應用中，對EGFR、多靶點抑制劑等的不可逆性抑制均屬于對藥物的合理應用，其中，不可逆性地抑制EGFR 的常用藥物為第二代EGFR-TKI，如阿法替尼等；多靶點抑制劑的應用，在EGFR 表達陽性的患者中，厄洛替尼聯合應用貝伐珠單抗較單一應用厄洛替尼治療具有明顯的優越性。

3 ALK 抑制劑

ALK 融合基因是第二個臨床發現的具備針對性靶向藥物治療的腫瘤驅動基因[16]。克唑替尼屬于小分子TKI，具有小分子ALK 和c-MET 雙靶點，經口服后，其藥效分子對EML4-ALK 融合蛋白存在明顯的抑制作用，并促使ALK 激酶區產生正常激活反應，抑制其因異常激活產生的耐藥性，從而控制非小細胞肺癌細胞的活躍及進展。有研究指出，在MET 基因擴增陽性的肺癌細胞中，克唑替尼的合理應用發揮了合理的抑制作用，MET 基因的活性較高，抗腫瘤作用明顯，但是，對于部分MET擴增陰性肺癌細胞的拮抗效果不明顯，無臨床應用的優越性[17]。

癌癥網絡指南中提出，非小細胞肺癌的一線治療方案中，靶向治療被臨床廣泛應用[18]。在臨床應用中，多數患者可以耐受克挫替尼帶來的不良反應，與傳統治療方法相比，在基因檢測的指導下選擇克挫替尼具備更加良好的成本獲益。作為非小細胞肺癌患者靶向治療的常用藥物，克唑替尼在臨床應用中的療效及安全性均較顯著，但是作為靶向藥物之一，仍有部分患者因基因突變等多種因素而產生耐藥性，并且此類耐藥性的形成途徑多為獲得性。針對二次突變引起耐藥的對策，臨床方面結合克唑替尼的藥理機制進行分析發現，該藥物可通過促使ALK 基因表達，引起基因表達及信號的激活和失調，進而促使表達這些蛋白的腫瘤細胞增殖和存活，由于克唑替尼在腫瘤細胞株中對ALK 在細胞水平檢測的磷酸化具有濃度依賴性抑制作用，作用于中樞神經系統的濃度低，因此，部分患者的病情甚至會發生惡化[19]。

4 小結與展望

通過對非小細胞肺癌患者靶向基因的臨床研究以及結合相關藥物及其耐藥性的分析，研發出更加科學、安全、有針對性的靶向藥物可有效保證患者的治療效果，促進患者康復。靶向治療法可以精準地殺滅腫瘤細胞，在腫瘤的個性化治療中具有重要價值。但是，由于靶向治療藥物的耐藥性問題使靶向治療仍未在臨床得到廣泛應用，且不能滿足多數腫瘤患者的預期目標，這就需要對藥物的耐藥機制進行進一步的分析和研究，以提高靶向治療效果，促使腫瘤患者獲益。但是，如何篩選優勢人群、指導繼發耐藥后的靶向治療、制訂合理的聯合治療方案仍是今后相關領域的研究方向。