低頻rTMS聯合肌電生物反饋療法治療偏癱型腦癱的療效及對患兒神經、運動功能的影響

李瑞豪，贠國俊，譚朱江，白雪

深圳市兒童醫院康復醫學科，廣東 深圳 518000

腦癱是小兒時期所出現的一種中樞神經障礙綜合征，病變部位發生于腦部，并會對四肢造成累及，患兒常伴有智力障礙、行為異常、感官障礙、精神障礙等癥狀[1]。 偏癱型腦癱是其中較為常見的一類，占44.00%左右，患兒以肢體功能障礙、姿勢異常等為主要表現，若得不到及時的治療，極易造成關節肌肉攣縮、變形等，對生長發育產生影響[2]。目前對于偏癱型腦癱患兒的治療主要采取康復治療為主，隨著物理治療技術及器械的不斷進展，也逐漸在該病的治療中體現出明顯的優勢。重復經顱磁刺激(rTMS)是一種磁刺激神經調控治療技術，可通過儀器所產生的磁場效應，對相應的組織產生興奮性，加強神經可塑性，改善肌力[3]。生物反饋療法則是一種利用電生物反饋儀器，于局部肌肉組織處將電信號放大，發揮促進腦功能重組、改善肢體功能等作用[4]。兩者的有效性均被臨床研究所證實，但關于兩者聯合用于治療偏癱型腦癱患兒的相關報道仍較少。因此，本研究通過將低頻rTMS聯合肌電生物反饋療法用于治療偏癱型腦癱患兒，旨在探討其治療效果及對神經、運動功能的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年8 月至2018 年8 月深圳市兒童醫院康復醫學科收治的90例偏癱型腦癱患兒的診療情況。納入標準：①符合《中國腦性癱瘓康復指南(2015):第一部分》[5]中診斷標準，均確診為痙攣型偏癱腦癱，表現為單側肢體出現痙攣、功能障礙等，并通過CT 或MRI 頭顱影像學檢查確診；②粗大運動功能分級系統(GMFCS)分級Ⅰ～Ⅲ級；③年齡2～6 歲；④智力商數(IQ)≥70 歲，有配合治療的能力；⑤臨床資料完整。排除標準：①由其他疾病所致的繼發性偏癱，如脊髓炎、病毒性腦炎等；②合并對步行能力有影響的神經肌肉、骨關節疾病等；③合并癲癇、顱內出血、先天性心臟病等疾病；④合并聽力障礙、嚴重認知及語言障礙等；⑤近3 個月內接受過相關治療。按照康復訓練措施不同分為觀察組和對照組，每組45 例。兩組患兒的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±±s，例(%)]

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數45 45男/女(例)24/21 26/19 0.180 0.671年齡(歲)3.84±0.61 3.79±0.68 0.367 0.714左側21 (46.67)20 (44.44)右側24 (53.33)25 (55.56)0.045 0.832Ⅰ15 (33.33)18 (40.00)Ⅱ24 (53.33)22 (48.89)Ⅲ6 (13.33)5 (11.11)0.451 0.798受累部位 GMFCS分級

1.2 治療方法 兩組患兒均給予常規的基礎康復訓練，包括綜合訓練、運動療法、語言療法等。

1.2.1 對照組 本組患兒在上述治療的基礎上使用肌電生物反饋療法治療。 儀器為芬蘭Mega-6000T8 Trainer肌電生物反饋訓練系統，具體方法如下：①患兒取抱坐位或坐位，使用酒精棉球對治療部位的局部皮膚進行充分脫脂，將儀器的電極片置于患側股四頭肌、脛骨前肌、腘繩肌肌腹最豐滿的位置，電極和參考電極的中心距離為20 mm，使用膠布帶將電極片固定，并使用彈力繃帶將電極線固定于皮膚；②脈沖頻率設置為2～100 Hz，刺激強度設置為20～100 MA，脈沖持續時間設置為2 s，間隔時間設置為10 s，醫師首先向患兒示范需要做的動作，再指導患兒做被頂屈髖、伸膝、屈踝等動作，過程中指導患兒盡最大力量完成主動動作，醫師注意屏幕上肌電信號的變化，盡可能令患兒達到最高肌電的信號閾值，每次治療時間20 min。10 d治療1次，10 d為一個療程，連續治療5個療程。

1.2.2 觀察組 本組患兒在對照組治療的基礎上聯合低頻rTMS 治療。儀器為美國Magstim 公司生產的PAPID2 型經顱磁刺激治療儀，具體方法如下：①選擇rTMS 治療模式，患兒取仰臥位或坐位，磁刺激線圈直徑選擇70 mm 的雙線圈，進行健側低頻刺激和患側偽刺激，治療過程記錄對側拇短展肌處的運動誘發電位(MEP)，在連續10 次的刺激過程中，需至少有5 次MEP≥50 μV 的刺激強度達到閾值；②對健側的初級皮質運動區(M1)進行刺激，最大磁場強度設置為0.8T，運動閾值強度為100%，刺激時間為12 s，等待3 s，脈沖串重復個數設置為80 次，在患側偽刺激過程中，線圈工作會發出“啪嗒”聲但無脈沖，每次治療時間20 min。10 d 治療1 次，10 d 為一個療程，連續治療5 個療程。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1 臨床療效 于治療5個療程后評價療效[6]。顯效：患兒肢體痙攣、功能障礙等癥狀明顯改善，可在穩定狀態下行走一段距離；有效：患兒肢體痙攣、功能障礙等癥狀部分改善，可在攙扶狀態下行走一段距離；無效：和治療前比較無明顯改善，總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2 神經及運動功能 于治療前、治療5 個療程后，記錄下述指標的變化。①神經發育：使用Gesell發展量表[6]評價，發育商(DQ)=(檢測成熟年齡/實際年齡)×100%，結果>86 分表示正常，75～86 分表示可疑，不足75 分表示異常，得分越高則代表神經發育越好。②粗大運動功能測量(GMFM)-88量表[6]評分。主要評價D 區和E 區內容，其中D 區為站立，共14 項評分內容，E區為步行、跑、跳，共24項評分內容，每個項目使用3級評分法，2分表示可完成特定動作，1分表示可部分完成，0分表示無法完成。③精細運動能力(FMFM)量表[6]評分。A 區為視覺追蹤，共5 項評分內容，B 區為上肢關節活動能力，共9 項評分內容，C 區為抓臥能力，共10項評分內容，D區為操作能力，共13項目評分內容，E區為手眼協調，共24項評分內容，每個項目使用3 級評分法，2 分表示可完成特定動作，1 分表示可部分完成，0分表示無法完成。

1.3.3 不良反應 記錄治療期間的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較 觀察組患兒的治療總有效率為86.67%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統計學意義(χ2=5.031，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患兒治療前后的DQ 值比較 治療前，兩組患作的DQ值比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒的DQ值較治療前明顯升高，且觀察組DQ 值明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的DQ值比較(±±s，分)

表3 兩組患兒治療前后的DQ值比較(±±s，分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數45 45治療前67.32±7.06 66.91±8.23 0.254>0.05治療后82.33±4.51a 78.05±3.07a 5.263<0.05時間

2.3 兩組患兒治療前后的GMFM-88 量表評分比較 治療前，兩組患兒GMFM-88 量表中D 區、E區評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒GMFM-88 量表中的D 區、E 區評分較治療前明顯升高，且觀察組GMFM-88 量表中D 區、E 區評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的GMFM-88量表評分比較(±±s，分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數45 45治療前20.11±2.65 19.86±2.91 0.426 0.671治療后31.03±2.70a 26.83±3.14a 6.803<0.05 D區治療前23.49±2.71 23.74±2.54 0.452 0.653治療后50.04±4.43a 42.83±4.61a 7.565<0.05 E區

2.4 兩組患兒治療前后的FMFM 量表評分比較 治療前，兩組患兒各區域的FMFM量表評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒各區域的FMFM量表評分較治療前明顯升高，且觀察組A區、B 區、C 區、D 區、E 區的FMFM 量表評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5 兩組患兒的不良反應比較 兩組患兒均順利完成治療，均可耐受，治療過程中無疼痛、癲癇等不良反應。

表5 兩組患兒治療前后的FMFM量表評分比較(±±s，分)

表5 兩組患兒治療前后的FMFM量表評分比較(±±s，分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數45 45治療前6.67±1.40 6.58±1.63 0.281 0.779治療后11.12±1.35a 9.74±1.19a 5.144<0.05 A區治療前8.94±2.15 9.13±1.86 0.448 0.655治療后19.53±1.65a 15.34±1.42a 12.912<0.05 B區治療前12.93±2.46 12.65±2.88 0.496 0.621治療后22.18±2.24a 18.03±1.75a 9.794<0.05治療前16.06±3.43 15.85±3.67 0.280 0.780治療后28.95±2.06a 22.31±2.57a 13.524<0.05治療前25.67±3.51 26.06±3.28 0.545 0.587治療后53.53±4.71a 45.29±3.46a 9.458<0.05 C區 D區 E區

3 討論

腦癱是一種先天性的慢性非進行性疾病，多由于發育過程中胎兒或者嬰幼兒的非進行性腦損傷所致，該病在歐美等國家的發生率為1.5%～4%，我國的發病率也有4%左右，雖然醫學技術在不斷加強，但腦癱的發病率也未有明顯的降低趨勢[7-8]。根據運動障礙模式的不同，腦癱患兒的表現類型主要分為痙攣型、不隨意運動型、共濟失調型及混合型，其中痙攣型最為常見，痙攣型中多以偏癱型為主，此類型腦癱患兒的兩個大腦半球存在著競爭性的抑制作用，健側半球對患側半球的交互性抑制作用可出現增強，可對患側的肢體運動功能產生影響，從而導致患兒出現單側肢體功能障礙，嚴重影響著日常生活和學習[9]。

積極康復治療是偏癱型腦癱的重要治療手段，包括強制的誘導運動療法、Bobath 技術、步態訓練等方式，主要是利用特殊的運動模式、反射活動訓練等，達到促進患兒站立、行走功能、改善肢體運動功能的目的。但在臨床實踐中也發現，上述方式具有訓練時間過長的缺陷，且過程中被動手法較多，難以充分調動患兒的主動參與性，總體療效不盡人意[10]。隨著物理治療模式及儀器的不斷進展，物理因子的治療模式目前也在該病中得到廣泛開展，肌電生物反饋療法主要是利用肌電接受設備，收集治療過程中患兒具有主動意識肌肉收縮的微弱肌電信號，并提供視覺反饋信號，令患兒可了解自身主動運動時的肌肉收縮情況，這種治療模式可提高肌肉力量及肌肉的協調能力，從而促進患兒肢體功能的恢復[11]。rTMS 則是一種利用線圈內不斷變化的電流所產生的磁場，可直接在大腦皮層中發揮作用，產生感應電流，并通過不同經顱磁模式的調節，對腦功能區產生影響，該治療模式已在成人腦功能障礙中得到較為滿意的成效[12]。rTMS 由于無痛、無創、安全性高的的特點，近年來也逐漸被應用于兒童神經康復的治療，也體現出較好的優勢[13-14]。在rTMS 模式的選擇上，吳野等[15]研究認為，與高頻的rTMS相比，低頻rTMS可更好地保證半球間的抑制平衡，更有利于肢體功能的恢復，且應用更為安全。但目前關于兩種方式的聯合應用報道仍較少。

本研究結果通過對運動功能變化情況的觀察結果顯示，聯合低頻rTMS 治療的患兒GMFM-88 量表、FMFM 量表評分的改善情況明顯優于單獨使用肌電生物反饋療法的患兒，且臨床療效總有效率高達86.67%，通過分析是由于兩種治療模式通過不同的作用機制，肌電生物反饋療法可改善肌肉運動能力，低頻rTMS 則作用于大腦皮質運動區，調節神經元興奮性，從而發揮降低肌肉張力的效果，兩者相互協同，進一步促進患兒肢體運動功能的改善。且本研究中還顯示，聯合低頻rTMS治療患兒的神經功能DQ值改善程度也更明顯，通過分析是由于和肌電生物反饋療法相比，rTMS具有改善腦部血流量這一優勢，其可通過刺激健側腦血流量減少，從而加強患側的血流代償性，改善大腦皮層功能，達到改善患兒的神經功能的效果。但本研究中也發現，兩種模式的聯合應用會增加治療費用，因此在今后的臨床治療選擇上，也需根據不同家庭經濟情況而定。但本研究也存在著不足，例如研究時間較短、樣本量過少、且是回顧性分析，對于此方面內容還有待進一步研究。

綜上所述，低頻rTMS 聯合肌電生物反饋療法治療偏癱型腦癱可有效改善患兒的神經、運動功能，療效顯著，安全性高，值得推廣應用。