雙動半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折對髖關節功能及凝血功能的影響

馬啟裕，段筱勇，郭友忠

鎮巴縣人民醫院骨科，陜西 漢中 723600

股骨轉子間骨折多發生于老年人，多是因摔傷、車禍等暴力作用引起[1]。目前常采用內固定術治療，但患者術后早期下床活動時會出現內固定失效、關節畸形等不良事件，影響后期骨愈合和髖關節功能恢復，降低手術療效[2]。近年來，有較多報道指出，對股骨轉子間骨折患者早期給予有效治療，可促進術后恢復，有效預防各種不良事件的發生[3]。雙動半髖關節置換術是一種常用的髖關節置換術術式，是應用雙動股骨頭進行置換手術，可使患者盡早下床活動，有助于關節功能恢復，但關于該術式治療股骨轉子間骨折仍存在一定的爭議，故本研究將該術式應用股骨轉子間骨折的治療中，旨在探究雙動半髖關節置換術對患者髖關節功能及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫學倫理委員會審核通過，選取2015年1月至2019年8月在鎮巴縣人民醫院治療的股骨轉子間骨折患者112 例。納入標準：①符合《實用骨科學》關于股骨轉子間骨折的診斷標準[4]；②經X線檢查確診為單側股骨轉子間骨折；③患者均知情本研究的基本內容及目的，且已簽署知情同意書。排除標準：①有麻醉藥物過敏史者；②嚴重凝血功能異常者；③股骨頭壞死者；④骨腫瘤及惡性腫瘤患者；⑤存在內固定術等禁忌證者。采用區組隨機化法分為觀察組和對照組，每組56例。觀察組中男性32例，女性24 例；年齡38～71 歲，平均(59.42±6.18)歲；致傷原因中，摔傷27 例，車禍18 例，其他11 例。對照組中男性29 例，女性27 例；年齡35～73 歲，平均(60.14±6.26)歲；致傷原因中，摔傷26 例，車禍17 例，其他13例。兩組患者的上述資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 本組患者給予雙動半髖關節置換術治療，全麻，患者取側臥位，行Moore切口，暴露骨折部位試行復位，于小轉子上方截除股骨頭和股骨頸，保留股骨距1～1.5 cm，切除股圓韌帶，然后進行擴髓處理，沖洗髓腔后用紗布填塞，分次注入骨水泥，插入股骨柄，初步復位大小轉子，保持股骨柄15°前傾角，保留股骨距，經假體應用鋼絲環扎假體及小轉子，然后用剩余的骨水泥填塞假體柄上端，固定大小轉子，將股骨頭松質骨植入骨折端缺損區，置入雙動人工股骨頭，修復關節囊，切口置引流管，縫合。

1.2.2 對照組 本組患者給予內固定術治療。在X線下對骨折部位實施牽引復位，在大轉子上方行5 cm斜向切口，暴露大轉子頂點，將導絲置入髓腔內，沿導絲置入主釘，并將螺旋導片打入，在X 線下調整主釘深度，安裝瞄準器，于股骨頸中、下位置置入髖螺釘導針，達股骨頭軟骨約1 cm 后置入防螺釘導針，擴孔、攻絲后將髖螺釘擰入防旋釘，術后遠端擰入鎖釘，沖洗切口，置引流管，縫合。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)手術優良率：于術后3 個月比較兩組手術優良率。判定標準[5]：優，術后患者關節結構恢復正常，運動無影響，無疼痛感；良，術后患者解剖結構恢復良好，伴有輕微疼痛感及并發癥；差，影像學檢查示患者術后解剖結構異常，運動功能恢復不佳，并發癥嚴重。(2)髖關節功能：采用Harris髖關節評分(harris hip score，Harris)評價患者術前及術后1 個月、3 個月髖關節功能[6]，該評分主要包含疼痛(0～44 分)、髖關節功能(0～47 分)、畸形(0～4 分)、關節活動度(0～5 分) 4 個部分，評分越高代表髖關節功能越好。(3)凝血功能：于術前及術后1個月采集患者空腹靜脈血，離心分離血清，應用免疫滲濾膠體金顯色法檢測患者D-二聚體水平；應用免疫擴散比濁法檢測患者凝血酶原時間(prothrombin time，PT)值、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)水平。(4)生活質量：應用世界衛生組織生活質量測定量表(the word health organization quality of life-brief version，QOL-BREF)評估患者術前及術后3個月的生活質量[7]，該量表主要包括生理領域(7項)、心理領域(6項)、社會關系(3項)、環境領域(8項)4 個維度，每項1～5 分，評分越高代表生活質量越好。(5)并發癥：統計兩組患者術后下肢靜脈血栓、髖內翻等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS17軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術治療效果比較 觀察組患者的手術優良率為96.43%，明顯高于對照組的85.71%，差異有統計學意義(χ2=3.953，P=0.047<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術治療效果比較(例)

2.2 兩組患者術前及術后1個月、3個月的Harris評分比較 隨著術后觀察時間的延長，兩組Harris 評分均顯著升高，且觀察組術后1 個月、3 個月的Harris評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的手術指標比較 觀察組患者的手術時間明顯長于對照組，恢復負重時間、骨愈合時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術前及術后1個月、3個月Harris評分比較(分，±±s)

表2 兩組患者術前及術后1個月、3個月Harris評分比較(分，±±s)

注：與本組術前比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數56 56術前32.19±5.64 33.34±5.59 1.084 0.281術后1個月64.63±7.17a 61.56±7.03a 2.288 0.024術后3個月81.48±9.12a 77.93±9.05a 2.068 0.041

2.4 兩組患者手術前后的凝血功能指標比較 兩組患者術后PT值及FIB、D-二聚體水平均較術前明顯改善，且觀察組術后PT 值明顯小于對照組，FIB 水平明顯高于對照組，D-二聚體水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者的手術指標比較(±±s)

表3 兩組患者的手術指標比較(±±s)

組別觀察組對照組t值P值例數56 56手術時間(min)79.86±8.75 75.10±8.16 2.977 0.004術中出血量(mL)186.52±38.26 204.39±39.12 2.444 0.016恢復負重時間(d)15.32±3.85 17.10±4.16 2.350 0.021骨愈合時間(d)101.38±16.17 112.94±17.35 3.647 0.001

表4 兩組患者手術前后的凝血功能指標比較(±±s)

表4 兩組患者手術前后的凝血功能指標比較(±±s)

注：與本組術前比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數56 56術前18.21±3.10 18.68±3.05 0.809 0.420術后14.13±2.89a 15.24±2.83a 2.054 0.042術后0.90±0.16a 0.78±0.12a 4.490 0.001術后1.35±0.15a 1.42±0.17a 2.311 0.023術前0.58±0.11 0.56±0.10 1.711 0.90術前1.56±0.18 1.58±0.16 0.621 0.536 PT (s) FIB (g/L) D-二聚體(μg/L)

2.5 兩組患者手術前后的QOL-BREF 評分比較 兩組患者術后QOL-BREF評分均顯著提高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的QOL-BREF評分比較(±±s)

表5 兩組患者手術前后的QOL-BREF評分比較(±±s)

注：與本組術前比較，aP<0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數56 56術前21.29±2.17 21.68±2.29 0.811 0.420術后28.74±2.24a 27.06±2.45a 3.319 0.001術后23.16±3.27a 21.42±3.34a 2.441 0.017術后9.13±1.74a 8.18±1.59a 2.643 0.010術前16.17±2.12 15.92±2.29 0.525 0.601術前6.72±1.08 6.85±1.12 0.548 0.585生理 社會關系心理術前20.12±3.14 20.64±3.36 0.741 0.461術后27.12±3.83a 25.42±3.60a 2.121 0.037生活環境

2.6 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的總并發癥發生率為3.57%，明顯低于對照組的14.29%，差異有統計學意義(χ2=3.953，P=0.047<0.05)，見表6。

表6 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

內固定術是采用交鎖螺釘對骨折部位進行固定，患者在術后活動時，會增加防旋螺受到的剪切力，加重對骨折部位的切割力量，易產生骨損傷，嚴重時會導致主釘旋轉松動，影響手術療效[8]。而應用雙動半髖關節置換術治療時，應用骨水泥重充填、鋼絲環扎固定骨折塊，可重建股骨距和小轉子，促進骨折愈合，提高局部穩定性，提供必要的骨性支持，進而可提高手術療效[9]。本研究發現，對股骨轉子間骨折患者給予雙動半髖關節置換術治療，可提高手術療效，與周世強等[10]研究結果相同。

內固定術是骨折的主要治療方法，具有操作簡單等優點，但相關報道指出，伴有骨質疏松的患者進行內固定術治療后，術后早期活動會出現較多并發癥，導致其出現嚴重疼痛感，影響其髖關節恢復[11]。IKE等[12]研究指出，應用雙動半髖關節置換術治療股骨間骨折患者可促進髖關節功能恢復。該術式治療時，可減少隱性出血量，并且可更好的重建骨距，保證術后髖周軟組織的力平衡，改善髖關節力學穩定性，進而可促進骨愈合，改善髖關節功能[13]。本研究中結果顯示，對患者給予雙動半髖關節置換術治療可促進骨愈合，改善髖關節功能，與上述研究一致。

骨折是一種創傷性疾病，往往會刺激機體出現強烈的應激反應，使大量的血小板合成聚集，導致機體凝血功能異常[14]。采用雙動半髖關節置換術治療，可減少機體隱性失血量，改善下肢血流動力學，進而可改善凝血功能[15]。本研究中，觀察組術后PT值小于對照組，FIB水平高于對照組，D-二聚體水平低于對照組，術中出血量少于對照組，說明應用雙動半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折患者，可減少機體隱性出血量，提高血凝功能。患者臥床治療會影響下肢血液循環，使其出現下肢靜脈血栓等并發癥。本研究發現，應用雙動半髖關節置換術治療可減少下肢靜脈血栓的發生，這與該術式治療可改善髖關節功能、縮短臥床時間有關，提示后期可根據患者自身情況優先選擇該術式進行治療，可減少因下肢靜脈血栓對術后恢復的影響。

患者術后多會持續伴有疼痛、腫痛等癥狀，骨折部位活動受限，不僅影響其正常日常活動，還會使其生活質量降低[16-17]。雷飛躍等[18]研究指出，半髖關節置換術治療可改善患者生活質量。本研究進一步證實了對股骨轉子間骨折患者給予該術式治療，可起到提高患者生活質量的作用，與上述研究一致，這主要是因為應用雙動半髖關節置換術治療，可縮小臥床時間，促進骨折愈合，改善髖關節功能，進而可促進術后康復，改善患者生活質量[19]。

本研究不足之處在于因研究時間較短、符合納入標準的樣本量較少，未對患者是否存在基礎疾病進行分析，而糖尿病、高血壓等基礎疾病也會影響骨折愈合及后期恢復，且未對骨折具體類型進行分析，可能會影響最終研究結果，故后期需增加樣本量、延長觀察時間以提高兩組患者的可比性。

綜上所述，雙動半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折優良率高，可改善髖關節功能，促進骨愈合，改善凝血功能，提高生活質量。但本研究采用雙動股骨頭進行置換術治療，假體與髖臼間存在固定裝置，股骨頭受力不均勻時，會對髖臼產生沖擊和摩擦，磨損髖臼，進而會使患者產生劇烈疼痛，故患者術后下床活動時，應囑咐其切勿過度過量運動，以減少對髖臼的損傷。