小骨窗經側裂-島葉皮層入路清除基底節區腦出血的臨床研究

趙富珍，邱兵，黎炳潤，劉曉霞

廉江市人民醫院神經外科，廣東 廉江 524400

高血壓病較為嚴重的并發癥是高血壓腦出血，近年來，此病的發病率高且呈逐年遞增趨勢[1]。高血壓腦出血的發病年齡多集中在50～70歲，并以男性居多，臨床特征為躁動、惡心嘔吐、昏迷、嗜睡、頭痛等[2]。若得不到及時有效的治療，偏癱、視覺障礙嚴重影響患者生命安全的同時，也給患者及其家屬帶來沉重的經濟壓力，降低了患者的生活質量[3]。目前，臨床對高血壓基底節腦出血主要采取手術和保守治療，具體治療方式可根據患者的出血量選擇。因此，積極合理的治療方法是挽救患者生命、減少神經功能殘疾程度和降低復發率的重要手段[4]。研究發現，對基底節腦出血患者采取小骨窗經側裂-島葉皮層入路直切口或弧形切口手術治療的效果顯著[5]。本研究旨在探討小骨窗經側裂-島葉皮層入路術在清除基底節腦出血血腫中的臨床效果，為患者的臨床診治提供理論依據，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2019 年7 月在廉江市人民醫院就診的50 例基底節腦出血患者進行研究。納入標準：①經臨床檢查確診為高血壓腦出血者；②無手術禁忌者。排除標準：①合并動脈瘤破裂的蛛網膜下腔出血、顱內腫瘤占位疾病者；②存在肝腎功能病變者；③既往有精神病史者；④不能主動配合研究者。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組患者中男性16例，女性9例；年齡50～74歲，平均(61.97±3.51)歲；血腫位于殼核區10例，外囊區6例，外囊區9例；出血量：11例30～60 mL，9例60～90 mL，5例90 mL以上。對照組患者中男性17例，女性8 例；年齡51～73 歲，平均(62.88±3.52)歲；血腫位于殼核區11例，外囊區7例，外囊區7例；出血量：12例30～60 mL，9例60～90 mL，4例90 mL以上。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 對照組患者實施骨瓣開顱皮層入路術治療：先進行開顱術前準備及備血，并圍繞高血壓合并癥作心電圖、腎功能等必要的檢查；行CT檢查，確定血腫的具體位置，并標記側裂投影位，行氣管插管全麻；在患者耳前取馬蹄形切口，行骨瓣開顱，顳葉皮質于顳上回偏下切開后進入血腫腔；通過腦壓板將皮層輕輕牽開，血腫在低吸引力下緩緩吸出；術后，留置引流管，將骨瓣復位，切口處進行縫合；治療結束后隨訪3 個月。觀察組患者實施小骨窗經側裂-島葉皮層入路術治療，術前準備、血腫標記及麻醉方法同對照組。直切口位置在頭皮上耳前1 cm 直至顴弓上長6～8 cm，將骨膜及顳肌切開，使得顱骨充分暴露以鉆孔，用咬骨鉗咬出小骨窗(3 cm×3 cm)。將硬腦膜表面的血管電凝后，以十字切開并懸吊止血。顯微鏡下分離1/3 的側裂池，腦脊液釋放，使得島葉皮層暴露，電凝后將島葉在無血管區域切開，后進入血腫腔，血腫吸出方法同對照組。采取低電電凝相關出血血管，用生理鹽水沖洗血腫腔，無活動性出血的情況下方可止血，行頭皮和硬腦膜的縫合。若存在殘留多且處于深部難以吸出的血腫，可置入引流管，術后予以血腫部位尿激酶溶解引流。術后24～48 h內，復查頭部CT，以了解出血及血腫的具體情況。兩組治療結束后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間和住院費用；(2)兩組患者治療結束3個月后的日常生活能力分級情況。日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)評分標準[6]：1 級，生活能力良好，無需依賴他人可獨立活動；2 級，輕度功能障礙，基本生活能自理；3級，中度功能障礙；日常生活需要依靠他人的幫助；4 級，重度功能障礙，日常生活需明顯依靠他人的幫助；5 級，無任何自理能力，完全依賴他人。(3)兩組患者治療前及治療結束3 個月后的生活質量評分。采用生活質量量表(the MOS item short from health survey，SF-36)[7]，從心理衛生、軀體功能、健康程度、情緒角色等4 個方面評價患者的生活質量。總分100分，分數越高，則患者的生活質量越好。(4)兩組患者的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者的手術時間、住院時間明顯短于對照組，術中出血量、住院費用明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較(±±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±±s)

組別觀察組對照組t值P值例數25 25手術時間(min)90.46±12.73 100.45±12.75 6.380<0.05術中出血量(mL)34.58±1.13 46.69±1.18 37.060<0.05住院時間(d)24.58±2.17 40.69±2.19 26.127<0.05住院費用(元)59 462±741 67 150±745 36.582<0.05

2.2 兩組患者治療后的日常生活能力分級比較 觀察組患者日常生活能力分級主要集中在1～3級，對照組則主要集中在2～4級，觀察組患者的日常生活能力分級明顯優于對照組，差異有統計學意義(Z=13.270，P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后的日常生活能力分級比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后的生活質量評分比較 治療前，兩組患者的生活質量評分比較差異均無意義(P>0.05)；治療后3個月，觀察組患者的心理衛生、軀體功能、健康程度、情緒角色評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者的術后并發癥發生率為4.00%，明顯低于對照組的24.00%，差異有統計學意義(χ2=4.152，P=0.041<0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后的生活質量評分比較(x±s，分)

表4 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

高血壓基底節腦出血是由于血壓的增高，伴隨血管動脈粥樣硬化，導致腦內小血管的破裂，從而發生腦出血[8]。此病好發于中老年群體，以存在長年的高血壓病史及高脂血癥老年人最為明顯。有研究表明，長期高血壓可使腦動脈發生玻璃樣變性、缺血和壞死、局灶性出血，血管壁的強度被削弱，局限性的擴張產生，形成微小的動脈瘤[9]。患者一旦情緒激動，血壓會急劇升高，進而使得血管破裂發生腦出血[10]。高血壓腦出血臨床表現為：躁動、惡心嘔吐、昏迷、嗜睡、頭痛，更有甚者迅速出現偏癱、失語等神經功能缺失癥狀，嚴重影響患者的身心健康[11]。研究發現，小骨窗經側裂-島葉皮層入路術清除基底節腦出血的療效顯著[12]。

高血壓基底節腦出血產生的急性血促會使患者的顱內壓逐漸增高，壓迫周圍血管、組織，損害中樞系統，導致患者出現殘疾甚至死亡[13]。為此，手術方式的選擇顯得尤為重要。傳統的骨瓣開顱皮層入路術治療雖能清除血腫，但此手術方法具有有創性及高風險性，對患者的機體損傷大，且預后較差。而小骨窗經側裂-島葉皮層入路術治療的腦皮質切口小，顯微鏡方向可根據需要進行靈活轉換，以更好地窺探血腫位置及大小，既可全面清除血腫，也無需行顱骨修補及輸血，可完成止血的操作，降低對腦組織的損傷及牽拉，促進周圍組織早期功能的恢復進程[14-15]。本研究結果顯示，采取經小骨窗經側裂-島葉皮層入路術治療患者的手術時間、住院時間均明顯短于采取骨瓣開顱皮層入路術治療的患者，術中出血量明顯更低。究其原因在于小骨窗經側裂-島葉皮層入路術的視野寬廣，手術路徑明顯縮短，大大減輕了對腦組織的損傷與牽拉。同時，在短時間內將血腫完全清除，迅速解除周圍腦組織因血腫所受的壓迫，能夠準確電凝活動性出血的血管。在不傷及正常腦組織下妥善止血，減輕術中出血量，縮短手術時間，降低手術費用，縮短住院時間[16]。

此外，本研究還對患者的日常生活能力分級情況、生活質量及術后并發癥進行了分析。結果顯示，治療結束后3個月，采取小骨窗經側裂-島葉皮層入路術治療的患者日常生活能力分級情況主要集中在1～3級，采取骨瓣開顱皮層入路術治療的患者日常生活能力分級情況主要集中在2～4級，提示小骨窗經側裂-島葉皮層入路術能有效提高患者的日常生活能力，改善患者的生活質量。且小骨窗經側裂-島葉皮層入路術治療患者的并發癥發生率為4.00%，明顯較低。其根本原因在于此手術方式僅僅傷及小部分的島葉組織，對腦組織的損傷較輕，避開了腦內主要大血管及重要功能區，最大限度減少了手術對神經功能的損傷。相較于傳統骨瓣開顱皮層入路術，能減少患者病情穩定后再行顱骨修補手術的過程，此手術方法出血少，創傷較小，大大減少了術后患者發生肺部感染、顱內感染、電解質紊亂、消化道出血等并發癥，血腫清除較徹底，患者的預后較良好[17]。

綜上所述，小骨窗經側裂-島葉皮層入路術應用于高血壓基底節腦出血患者的治療效果顯著，能有效清除血腫，縮短手術時間，降低住院費用，提高患者的日常生活能力和生活質量，且并發癥較少，值得臨床推廣使用。