前交叉韌帶重建中不同入路建立股骨隧道的效果比較

林軍，鄭秋堅

1.南方醫科大學附屬南海醫院關節外科，廣東 佛山 528000；2.廣東省人民醫院關節外科，廣東 廣州 510000

關節鏡下重建前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是目前治療前交叉韌帶損傷的主要方法。為了達到更好的膝關節前向及旋轉穩定性，術中需要更加準確的選擇解剖位點重建ACL，雖然目前各種技術取得了很大的進步，但術后旋轉及前向穩定性仍不能完全恢復到術前水平，并且繼發骨關節炎等不足[1-4]。近些年來在移植物、固定方式、手術技術及理念等細節方面發生了一些變化，目的旨在追求達到損傷前的生理功能。ACL 重建術中股骨隧道的建立方式也是其中一關鍵因素。KATO 等[5]報道股骨隧道定位點的建立越接近ACL原解剖足印區中心，術后膝關節功能越接近正常。我院關節外科在2014年以前ACL 重建手術中采用經脛骨入路(TT)建立股骨隧道。2014 至2015 年大部分病例均采用經前內側入路(AMP)建立股骨隧道，2016年至今大部分病例均采用經前內側低位輔助入路(AAMP)建立股骨隧道。本文旨在分析三種不同入路手術在前交叉韌帶重建中的應用效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年3月至2016年12 月南方醫科大學附屬南海醫院關節外科收治且符合以下納入和排除標準的54 例前交叉韌帶重建患者的臨床資料，其中經脛骨入路(A組)、經前內側入路(B 組)、經前內側低位輔助入路(C 組)各18 例，三組患者的性別、年齡、受傷至手術時間、半月板損傷程度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 納入標準 (1)單側ACL完全斷裂者或合并半月板Stoller分級Ⅱ度及以下損傷無需手術者；(2)患者均未處于生長發育期，股骨和脛骨干骺端骨骺已閉合；(3)接受ACL單束重建治療；(4)移植物選擇自體腘繩肌肌腱；(5)所有患者術后均嚴格按照康復計劃完成康復訓練并獲得至少6個月術后隨訪。

1.3 排除標準 (1)既往有膝關節手術史者；(2)同時合并內、外側副韌帶或后交叉韌帶等多發韌帶損傷者；(3)損傷前膝關節伴有功能障礙；(4)合并半月板Stoller 分級Ⅲ度損傷者。(5)下肢力線不良合并膝內外翻、脛骨平臺后傾角大于16°者。

1.4 手術方法

1.4.1 移植物的制備 于脛骨結節與脛骨后緣中點做一長約3 cm 斜形切口，游離皮下脂肪，斜行切開縫匠肌，顯露半腱肌、股薄肌止點并切斷其周圍分支，取腱器獲取肌腱，刮除肌肉組織。依據獲得的移植物長度將其三折或四折，保證移植物長度在8 cm以上、直徑8 mm以上。

1.4.2 脛骨隧道的建立 脛骨隧道的定位選擇以內外側半月板前角游離緣為參考標識，屈膝90°位，脛骨導向定位器調整為55°，與矢狀面保持25°～35°，依次導針、相應直徑空心鉆建立脛骨隧道。

1.4.3 股骨隧道的建立 A 組患者在已建立的脛骨隧道內插入股骨側偏心導向器，直徑依據移植物的直徑選擇，保證后壁2 mm 左右，膝關節保持屈曲90°，按照11∶00 (右膝)或1∶00 (左膝)方向打入導針，4.5 mm 空心鉆鉆取股骨骨道全長，測量股骨骨道長度，用移植物直徑相同的空心鉆鉆取股骨粗骨道，保證在2 cm以上。B組患者內側入路建立于髕腱內側及關節線上各約1 cm，膝關節保持屈曲約120°，以股骨外側髁后軟骨緣終末拐點前方約6 mm 處進行定位[6]，余方法及標準同前。C組患者內側入路建立于髕骨下極向下向內各約1 cm處，在內側入路的監視和觀察下，硬膜外針頭由外向內刺入關節指向股骨解剖位點，保持與股骨內髁軟骨邊緣的距離，避免損傷軟骨，選擇舒適的內側地位輔助入路位置，其余操作過程與AMP 相同。所有手術組患者股骨側均采用可調節懸吊鋼板固定，脛骨側選擇可吸收擠壓釘固定。

1.5 術后處理 三組術后處理及康復方案一致，術后立即佩戴膝關節卡盤支具，術后即行踝泵運動，次日起行股四頭肌等長收縮練習，可佩戴支具負重行走，術后1周內屈膝活動度達90°，術后6周時達120°，術后3 個月逐漸開始行膝關節平衡性練習及半蹲馬步，6個月后恢復日常運動。

1.6 隨訪及療效評價 術后所有患者完成膝關節正側位片、膝關節CT及MRI檢查，術后1個月、3個月、9 個月時定期隨訪。評價指標包括術中測量的股骨隧道全長、術后膝關節標準正位X 線片、以關節線為參考測量股骨骨道冠狀面中心線與關節線夾角、側位片上測量股骨骨道與股骨縱軸線夾角、末次隨訪時Lachman試驗、軸移試驗評價膝關節穩定性的結果。

1.7 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±±s)表示，多組均數比較采用方差分析，兩兩比較使用LSD-t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的術后評價指標比較 A 組患者的骨隧道平均值、冠狀面及矢狀面股骨隧道角度明顯大于較B 組和C 組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而B 組和C 組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者的術后評價指標比較(±±s)

表2 三組患者的術后評價指標比較(±±s)

注：B組與A組比較，aP< 0.05；C組與A組比較，bP<0.05。

組別A組B組C組F值P值例數18 18 18股骨骨道長度(mm)52.45±6.33 36.25±4.41a 28.12±3.23 8.23b 0.021股骨冠狀面骨道與關節線夾角(°)61.20±4.83 41.67±5.12a 37.63±3.49 9.27b 0.013矢狀面骨道與股骨干縱軸線夾角(°)43.25±7.24 30.78±4.58a 28.79±3.46 8.95b 0.015

2.2 三組患者Lachman試驗和軸移試驗比較 A組患者Lachman試驗陰性率為78.6% (陽性1例、可疑陽性2例、陰性15例)、B組陰性率為87.0% (陽性3例、可疑陽性4 例、陰性11 例)、C 組陰性率為88.1% (陽性3例、可疑陽性3例、陰性12例)。A組患者軸移試驗陰性率為64.3% (0 度10 例、一度5 例、二度3 例)、B 組為87.0% (0 度12 例、一度6 例、二度0 例)、C 組為89.3%(0 度11 例、一度7 例、二度0 例)，B 組和C 組明顯高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 三組患者術后恢復情況比較 三組患者術后傷口均一期愈合無相關嚴重并發癥，無膝關節疼痛、腫脹、打軟等不適癥狀，恢復正常生活。A 組15例、B組12例、C組11例可參加競技性體育活動。

3 討論

目前ACL 重建術中建立股骨隧道的方法有經脛骨入路、經前內側入路、經前內側低位輔助入路以及由外向內。建立前內側低位輔助人路鉆取股骨隧道的方式近年被廣泛應用[7-8]。經脛骨入路(transtibial，TT)建立股骨隧道的方法曾一直被認為是金標準[9]，該技術優點包括：不需額外增加切口、手術時間短、最接近等長重建、可獲得較長的股骨隧道、為腱-骨接觸愈合提供足夠長度。但經脛骨入路也存在著一定的缺點，獲取股骨隧道時隨脛骨隧道位置的變化而變化，所以股骨隧道位置容易發生偏差。另外經脛骨入路術后影像學檢查發現股骨隧道較豎直并靠前，雖可獲得好的前向穩定，但是旋轉穩定較差，這與骨關節炎的發生存在一定關聯。經前內側入路(anteromedial portal，AM)鉆取股骨隧道，因為相對更自由逐漸被國內外學者所關注[10-11]。該方式優點：定位自由獨立不受脛骨隧道位置的影響、術中定位時較容易選擇ACL解剖足印區中心、可分別定位前內側束和后外側束中心點、在保殘重建方面有一定的優勢。AM 入路也同樣存在一定缺點，鉆取股骨隧道時需屈曲膝關節120°，容易造成股骨髁軟骨損傷、后壁骨折，常常獲得的股骨隧道偏短[12-13]。ACL重建術中隧道長度一直以來都是研究者們探索的問題，有較多因素可影響隧道長度[14-15]。目前關于腱骨接觸界面最短要求長度并沒有明確指出，但大多數術者認為小于15 mm的腱骨接觸界面是不能接受的。AM 相比TT 移植物失敗率更高(AM5.7%，TT2.3%)，而且術中有造成腓總神經損傷的風險。TOMPKINS 等[16]報告ACL 重建術中使用前內側低位輔助人路鉆取股骨隧道可更加清晰、準確、容易定位ACL 股骨止點解剖足印區。袁振等[17]報道在膝關節尸體標本模型上運用“雙面激光技術”構建ACL的空間構象，在手術技術方面仍然是通過改良脛骨骨道位置來獲得股骨解剖中心位點。凡有非等[18]報道采用改良經脛骨入路和前內側入路重建ACL 均可獲得良好的股骨解剖中心隧道定位，骨道位置無明顯差異。筆者自2016年開始使用AAMP入路，使用該入路鏡下視野較好，能夠輕松的準確定位股骨解剖位點，而且根據本研究發現股骨隧道長度與AMP組差異無統計學意義，與其他學者研究符合，長度能夠滿足腱-骨愈合需要。筆者還發現AAMP 入路還可以選點到更偏后方的位置，術中也可選擇股骨等長點。盡管后兩種技術均較經脛骨隧道技術更易獲得ACL 股骨端的解剖重建，但對于兩者術后臨床療效的直接比較暫未見報道。通過本研究發現經前內側入路與經前內側低位輔助入路相比經脛骨骨道入路更有利于維持旋轉穩定性，經前內側低位輔助入路能獲得更好的鏡下視野、更便利的獲得準確的定位且可獲得足夠的隧道長度。

本研究為回顧性研究，尚需進行樣本量更大、多中心的前瞻性對比研究，而且影響ACL重建術效果因素較多，可能會對本研究的結果有一定的影響。