腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查術后膽總管一期縫合與T管引流的臨床對照研究

黃悅，劉學民，祁亞斌，雷凱

1.西安市第九醫院普外二科，陜西 西安 710054；2.西安交大第一附屬醫院肝膽外科，陜西 西安 710061

近年來，隨著腹腔鏡技術在肝膽外科疾病治療中的發展、應用，腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術(LCBDE)目前也已經成為治療膽總管結石的主流手術方式[1-2]。既往放置T 管引流是LCBDE 的經典處理方法，但隨著醫療器械以及縫合材料、縫合技術的不斷進步，LCBDE 術后一期縫合的應用也越來越廣泛，并且有學者認為一期縫合相對于T 管引流，二者具有相似的療效，甚至前者療效更好[3-4]。 臨床上對于LCBDE 是一期縫合還是放置T 管效果更佳仍然存在爭議。本研究旨在比較腹腔鏡下膽囊切除術聯合LCBDE術后膽總管一期縫合與T管引流的臨床療效，以期望為臨床探索出更加合理的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西安市第九醫院聯合西安交大第一附屬醫院于2014年1月至2019年1月期間收治的108 例膽總管結石患者的臨床資料，所有患者均接受腹腔鏡下膽囊切除術聯合LCBDE 治療。其中接受T管引流的58例患者為對照組，行膽總管一期縫合治療的50例患者為觀察組。納入標準：①年齡>18 歲及以上；②術前經超聲、CT 及MRCP 等檢查確診為膽總管結石(合并或不合并膽囊結石)；③隨訪資料完整。排除標準：①既往腹部有手術史者；②合并肝內膽管結石者及重癥膽管炎、化膿性膽囊炎者；③合并嚴重的肝臟、腎臟及心、肺等臟器疾病者及血液系統疾病者。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較(±±s)

表1 兩組患者的基線資料比較(±±s)

組別觀察組對照組t值/χ2值P值例數50 58年齡(歲)52.35±12.52 53.13±13.44 0.242>0.05男/女(例)27/23 31/27 0.145>0.05體質量(kg)63.43±12.54 63.12±15.12 0.343>0.05膽總管直徑(mm)12.65±2.26 12.37±2.64 0.753>0.05

1.2 手術方法 所有患者均接受腹腔鏡下膽囊切除術聯合LCBDE 治療。對照組患者采用膽囊切除，膽總管探查術后放置T 管引流。手術方法包括手術通道建立、膽囊切除，膽總管切開聯合膽道鏡探查取石及放置腹腔引流管等與觀察組相同，根據膽總管內徑選擇合適的T 管進行放置以起到引流膽汁的作用，于腋前線戳孔將T 管引出。腹腔引流管處理同觀察組，患者傷口拆線以后可予以出院。術后10 d讓患者對T 管嘗試夾閉，如24 h 后患者無明顯不適癥狀則囑患者在術后60 d時來院將T管拔除。觀察組患者采用膽囊切除膽總管探查后一期縫合。氣管插管靜脈全麻生效后，常規建立CO2氣腹，常規四孔法置放Trocar，先仔細解剖膽囊三角，明辨膽囊動脈、膽囊管及膽總管三管關系。分離出膽囊動脈后用塑料夾或生物夾進行夾閉、切斷，后進一步游離出膽囊管，再用塑料夾或生物夾將膽囊管夾閉切斷，再將膽囊從膽囊床上完整游離。接著將膽總管漿膜層用電凝鉤縱向打開，并用電刀縱行切開膽管壁，用導尿管將膽總管內的細小結石沖出，再聯合膽道鏡探查膽總管，用膽道鏡取石籃取出膽總管殘余結石，再使用膽道鏡探查膽總管，確保膽總管內結石已取凈、肝內膽管無結石，膽總管下端通暢，觀察Oddi 括約肌有正常的舒縮功能，對膽總管采用4-0 或5-0 可吸收縫線進行間距為2 mm 的間斷或連續縫合，查見無膽汁滲漏。然后放置腹腔引流管，經腋中線戳孔將引流管引出。術后對引流管情況進行觀察，如術后3 d 無明顯引流液則考予以拔除。兩組患者均隨訪18個月。

1.3 觀察指標 (1)圍手術期臨床指標：包括術中出血量、手術時間、術后肛門首次排氣時間、腹腔引流管留置時間、術后住院時間及住院費用等臨床指標；(2)術后膽汁漏發生情況：膽汁漏的診斷標準[5]：腹腔引流液中檢測到膽汁，且持續至少3 d ，或膽汁單次的引流量>50 mL；ERCP 或MRCP 等檢查可以觀察到膽汁漏部位；(3)結石復發情況：術后對患者進行18個月的隨訪，記錄兩組患者結石復發率情況。結石復發是指術后半年以上再次經過超聲或MRCP 、ERCP 等檢查方法證實出現膽總管結石。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期臨床指標比較 兩組患者手術均順利完成，無中轉開腹者。兩組患者的術中出血量，術后首次排氣時間、腹腔引流時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的手術時間、術后住院時間、住院費用明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍手術期臨床指標比較(±±s)

表2 兩組患者的圍手術期臨床指標比較(±±s)

組別觀察組對照組t值P值例數50 58術中出血量(mL)26.18±7.25 25.28±6.78 0.382>0.05手術時間(min)83.32±12.48 91.56±13.02 3.343<0.05術后肛門首次排氣時間(h)19.92±3.29 18.78±4.24 0.829>0.05腹腔引流時間(d)4.08±1.21 3.82±1.18 0.178>0.05術后住院時間(d)7.56±1.07 8.95±1.76 4.862<0.05住院費用(元)18 340.2±2 418.7 22 135.5±2 332.5 8.290<0.05

2.2 兩組患者的膽汁漏和結石復發情況比較觀察組患者術后有2例出現膽汁漏，均于術后3 d內出現，腹腔引流保持5～15 d 后自愈，未放置鼻膽管進行引流；對照組患者則有1 例出現膽汁漏，于術后5 d 出現，腹腔引流保持10 d 自愈；兩組患者膽汁漏發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后隨訪18個月，兩組患者的結石復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的膽汁漏和結石復發情況比較[例(%)]

3 討論

膽總管結石可以進一步引起胰腺炎、肝功能損害等多種并發癥，甚至可以引起膽管癌，因而需要積極手術治療[6]。目前腹腔鏡下膽總管探查術聯合膽囊切除術是膽總管結石治療的重要手段，研究表明LCBDE與傳統的開腹手術比較具有微創、術后恢復快以及不損傷Oddi括約肌功能等優勢，因而也已經成為膽總管結石最主要手術治療方式[7]。LCBDE術后放置T管引流是最常用的膽總管的處理方法，該方法主要優勢首先在于有效降低膽道內壓，進而較好的預防膽瘺的發生；其次，T 管放置后可對膽管起到較好的支撐作用，對其狹窄的發生有較好的防治效果；再次，由于T管的留置，為術后膽道造影及殘留結石的膽道鏡處理提供了入路[8-9]。不過T管的留置也存在諸多不足，如持續的引流會造成機體丟失膽汁，容易引起水電解質的失衡，并且不利于術后消化道功能的恢復；此外，T 管對于機體畢竟是異物，因而容易引起機體排斥反應，并增加膽道感染、膽汁性腹膜炎等的發生風險；再次，長期留置T 管也對患者的生活質量造成不利影響，并增加了治療費用。而一期縫合術由于不需要T管的放置步驟，理論上可以避免T管放置的缺陷，且近年來越來越多的研究也證實LCBDE一期縫合具有較確切的效果[10]，不過對于二者孰優孰劣仍存在不同看法。

本研究對腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管探查術后膽總管一期縫合與T管引流兩種手術方式的療效進行了比較，結果發現觀察組(一期縫合)與對照組(T管引流)比較，觀察組與對照組比較，兩組在術中出血量以及術后首次排氣時間、腹腔引流時間等方面差異均無統計學意義(P>0.05)；手術時間、術后住院時間、住院費用在觀察組患者則明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明了一期縫合術后患者手術時間短、術后恢復相對快，且住院費用低，住院時間也相對短于T 管引流，因而具有較好的臨床應用價值。綜合相關文獻[11-12]及臨床實踐，本研究認識到膽總管探查術后一期縫合的優點首先在于保持了膽管的解剖完整性，且減少了對其生理功能的影響，有利于水電解質平衡的維持、消化道功能的恢復；手術操作相對于T管放置更容易掌握，時間也明顯縮短，創傷相對較小且住院費用較低；患者術后無需留置T管，減輕了患者的痛苦，也避免了T管的脫落風險，也不存在T管對膽管壁刺激所引起的一系列并發癥。

術后膽汁漏是LCBDE術后較為嚴重的并發癥之一，對患者的生活質量及預后產生不利影響。本研究中，兩組患者發生膽汁漏共計3 例，其中，觀察組術后膽汁漏有2 例，發生率為4.00%；對照組患者則有1 例出現膽汁漏，發生率為1.72%，兩組患者術后膽汁漏發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。此外，本研究對兩組患者進行了為期18個月的隨訪，結果發現兩組患者結石復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。因此，一期縫合應用于膽總管探查是安全有效的。經總結本研究中一期縫合患者的臨床經驗，該手術方案的選擇應盡量選擇以下適應證：膽總管直徑在8 mm 及以上，術中膽道鏡探查膽管內無結石殘余，十二指腸乳頭具有良好的功能且膽總管下端不存在狹窄，膽管壁無出血以及顯著水腫。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管探查術后膽總管一期縫合與T 管引流比較，具有手術時間及住院時間短，住院費用低的優勢，是一種有效的臨床治療術式。