橋本甲狀腺炎并甲減期的中醫治療進展

丁雪，畢超群，李靜蔚（通訊作者★）

（1. 山東中醫藥大學研究生，山東 濟南；2. 山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南）

0 引言

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）又名橋本氏病、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，本病起病隱匿，早期臨床癥狀多不明顯，晚期多伴有頸部明顯腫大、乏力、怕冷、腰酸背痛等表現，并多數伴有甲狀腺功能低下[1]。國內報告發病率為1.6%，隨病程發展，50%的患者最終發生甲狀腺功能減退[2]。目前西醫治療此病多采取左甲狀腺素鈉片、硒酵母輔助、維生素D、甲狀腺內注射激素以及手術療法，可一定程度控制病情，改善甲狀腺功能，但常須終生服藥。

1 中醫病因病機

橋本甲狀腺炎中醫屬“癭病”范疇，受環境、情志、體質等多種因素影響。《濟生方·癭瘤論治》：“夫癭瘤者，多由喜怒不潔，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無留滯之患，調攝失宜，氣血凝滯，為癭為瘤[3]。其基本病機是氣滯、痰凝、血瘀蘊結頸前，情志不暢，氣滯肝郁，郁結日久，則血行不暢而致血瘀，氣血凝滯，蘊結成癭。后期氣郁化火，火灼津液，水谷運化失常，無法成精，加之素體本虛，精微化生不足，則脾腎陽虧虛[4]。

2 中醫辨證治療

由于各家觀點以及側重點不一，辨證分型也難以一致。李靜蔚等[5]搜集117 例橋本甲狀腺炎證型，將橋本甲狀腺炎甲減期分為肝郁氣滯、脾腎陽虛兩類；賈超[6]的扶正消癭湯治療甲減型橋本甲狀腺炎的臨床觀察及研究中將甲減型橋本甲狀腺炎中醫病因病機歸為脾腎陽虛為本，氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前為標，治療上“健脾溫腎、扶助正氣以治其本；活血化瘀軟堅散結而祛邪以治其標”；龐燕[7]的張蘭從脾腎陽虛論治橋本甲狀腺炎（甲減期）驗案2 則中張教授認為本病多以脾腎陽虛為主，以補脾益腎、疏肝理氣為治療原則。故我們結合臨床觀察可將橋本甲狀腺炎甲減期分為肝郁氣滯、脾腎陽虛、血瘀痰凝證型。

2.1 肝郁氣滯型

其發病機制多為肝郁脾虛、痰瘀互結、氣滯。臨床辨證多出現甲狀腺腫大，質地堅韌，伴胸脅滿悶、情緒抑郁、煩熱自汗、脅肋不舒，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數等一系列肝郁癥狀。治療上多疏肝理氣、化痰散結為主。傅能等[8]入組了50 例橋本甲狀腺炎伴甲減的患者，采用對照試驗的方法，在左旋甲狀腺素鈉片的基礎上，治療組加用加味柴胡疏肝散疏肝健脾、理氣活血，共治療3 個月。其中治療組有效率達73.33%，在TGAb、TPOAb 降低方面較對照組明顯。李春霞等[9]入組23 例HT 甲減期患者進行對照試驗，同樣加用加味柴胡疏肝散治療，治療組有效率達75%，抗體水平降低明顯優于對照組，效果顯著。

2.2 脾腎陽虛型

發病機制多為先天稟賦不足或后天失養，以脾腎陽虛為本。臨床辨證上除甲狀腺腫大外，伴顏面四肢蒼白浮腫、腰膝酸軟、惡寒自汗、頭暈耳鳴目眩，乏力、食欲不振、體重增加、皮膚干燥、健忘，舌淡苔白，脈沉細或弱一系列脾腎陽虛癥狀。治療上多溫補脾腎，軟堅散結為主。甄月嬌等[10]用二仙參草湯健脾益腎化濁治療脾腎陽虛兼痰濁證的橋本甲狀腺炎伴甲減，選取64 例橋本伴甲減患者。采用隨機數字表法，隨機分為治療組與對照組，在優甲樂的基礎上，加用二仙參草湯治療2 個月，其中治療組在甲狀腺抗體、功能及血脂降低上明顯優于對照組，臨床癥狀上也明顯改善。李嵐[11]選取92 例甲減型橋本甲狀腺炎，同樣在左甲狀腺素鈉片的基礎上，觀察組加用扶正散癭湯，共治療3 個月，其中觀察組總有效率為95.7%，并可有效改善患者癥狀及甲狀腺功能。

2.3 血瘀痰凝型

其發病機制多為情志內傷，津失輸布而聚而為痰、血氣不和則易留而為瘀。臨床辨證上面色晦暗，胸悶急躁，爪甲青紫，舌質淡暗或青紫，苔白膩，脈弦，治療以疏肝活血，化痰散結為主。賈超[12]的扶正消癭湯治療甲減型橋本甲狀腺炎的臨床觀察及研究中對脾腎陽虛為本，血虛痰凝為標的患者進行統計，獲得明顯臨床療效。

3 常用方藥

醫家運用中醫辨證論治理論于橋本甲狀腺炎伴甲減臨床治療上取得滿意療效，常用方藥主要體現在疏肝理氣，補腎健脾，活血化瘀、化痰散結類方藥。

3.1 疏肝理氣類

高國宇[13]總結許芝銀教授經驗指出，本病起因與情志內傷等因素有關。因情志失調，遷延日久，脾腎虧虛，病機為本虛標實。后期表現為頸前邪實之證，而以脾腎陽虛為本。程益春[14]認為本病多起于情志內傷，加之溫邪侵襲，邪正相搏，導致氣血失和，陰陽失調，肝失調達，肝郁氣滯，郁而化火，發為本病。

3.2 補腎健脾類

林蘭[15]教授強調橋本氏甲狀腺炎的早期診斷，提出任、督脈及肝、腎、心、脾、胃之經均上入喉而過甲狀腺，提出了甲狀腺為“奇恒之府，助肝疏泄，助腎生陽”學說，認為該病的發生特點是肝郁脾虛以及脾腎陽虛。陳思蘭[16]自擬補腎健脾疏肝方（熟地15g，山茱萸15g，白茯苓15g，太子參15g，夏枯草15g，浙貝母15g，生地黃15g，澤瀉10g，丹皮10g，麥冬10g，五味子10g，柴胡10g，白芍10g，郁金10g，白術20g，黃芪20g，山藥20g）經臨床證實能明顯改善HT 患者的不適癥狀，降低患者的TPO-Ab、TG-Ab、TSH水平。

3.3 活血化瘀、化痰散結類

范淑允等[17]認為本病病位主要位于頸前，而此處歸于肝經的循行部位，本病與肝、脾、腎、心關系均密切。病因起于情志不遂，平素煩躁易怒，肝失條達，肝郁氣滯，氣滯則血瘀；肝木郁而乘侮脾土，導致脾失健運，痰濕內蘊；肝氣郁而化火，陰虛火旺。脾氣虧虛日久又致腎氣虧虛甚則腎陽不足。最終導致氣、痰、瘀、虛合而為患，壅于頸前。

4 其他中醫療法

林舒婷[18]運用溫針灸選取腎俞、脾俞、命門、豐隆、太沖五穴結合雷替斯治療橋本氏甲狀腺炎伴甲減，臨床癥狀減輕有效率達97%，甲狀腺抗體水平也得到明顯改善。

5 討論

近年來，橋本甲狀腺炎發病率迅速增加，晚期常發展為永久性甲減，中醫將其歸于“癭病”范疇。認為本病基本病機為氣、痰、血運行失調，病理產物形成后蘊結頸前，其病位在肝脾腎[19]。西醫上IL-6、IL-12、TNF-a 作為HT 發生的關鍵性炎癥因子[20，通過促進甲狀腺細胞和T 細胞結合，產生大量B 細胞抗體，分化出眾多漿細胞，從而破壞甲狀腺濾泡上皮細胞，最終誘發HT。西醫方面多采用左旋甲狀腺素鈉片改善甲狀腺功能，但需定期復查甲狀腺功能，隨時調整用量，且需長期服用，過量常出現心動過速、心悸、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣、潮紅等一系列不良反應。中醫上采用辨證論治的方法，本文將橋本甲狀腺炎伴甲減期的辨證分期歸納為肝郁氣滯、脾腎陽虛、血瘀痰凝型，治法上以疏肝理氣，補腎健脾，活血化瘀、化痰散結為主，對癥治療橋本并甲減期患者出現的乏力、胸悶、心慌、多汗等臨床癥狀，并且對甲狀腺抗體的降低數據上可見明顯改善。

綜上所述，中藥聯合左旋甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎伴甲減期療效顯著優于單獨服用左旋甲狀腺素鈉片。臨床中患者的癥狀表現多樣，需辨證論治，中西結合，方可達到治療效果。