膏方治療心血管疾病研究進(jìn)展

蔣婷，張琪

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州）

0 引言

近代名醫(yī)秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗稱膏滋藥?！备喾骄哂凶萄a全身、調(diào)整體質(zhì)、救偏祛病之功效，體現(xiàn)了中醫(yī)寓攻于補、攻補兼施、補治結(jié)合的特色理論及“正氣存內(nèi)，邪不可干”的預(yù)防思想。秦老認(rèn)為膏方分為清補、溫補、澀補、平補四大類。國醫(yī)大師顏德馨[1]好用清補治法，同時注重脾胃，立法多從痰瘀郁論治，以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方，配合桃紅四物湯加強活血之效，佐以四逆散疏肝，丹參飲調(diào)理氣機、通調(diào)血脈，同時結(jié)合安養(yǎng)心神之柏子養(yǎng)心湯、歸脾湯等；從病位論治，重在心肝兼膽腑，以逍遙散為代表方；就治法而言治法，主張調(diào)氣活血養(yǎng)心神。張鏡人[2]在治療心血管疾病時以通補兼施為法，以宣痹通陽、健脾化痰、行氣活血、益氣養(yǎng)心等治療方法，保持機體氣血調(diào)和與陰陽平衡。

心血管疾病患者發(fā)病多本虛標(biāo)實、虛實夾雜，虛多為心脾肝腎虧虛、心脈失養(yǎng)，實主要為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，患病日久多本虛標(biāo)實、虛實夾雜，累及不同臟腑，最終出現(xiàn)五臟受損的虛實夾雜、寒熱并見的復(fù)雜局面。心血管病具有多病并存、多證相兼、虛實夾雜、反復(fù)發(fā)作、病勢纏綿的發(fā)病特點，在病機上具有久病必虛、久病必瘀、久病及腎、久病致郁、久郁生痰、久病入絡(luò)的特點[3]，適合運用膏方長期調(diào)治，效圖其緩。

現(xiàn)將膏方治療心血管病經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 調(diào)暢陰陽氣血，以衡為期

氣血是陰陽的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)明察病者陰陽氣血之偏勝，用藥性之偏糾正其陰陽氣血之偏，以求“陰平陽秘，精神乃治”。用藥需補而不滯，消而勿伐，溫而勿燥，寒而勿凝。秦伯未[4]認(rèn)為，運用膏方須識消長之機、須識相互之機、須識開闔之機?！皻鉃榘俨≈L，血為百病之胎”，“瘀血乃一身之大敵”，顏老認(rèn)為，既要考慮“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”，更要針對患者氣血不和的病理機制，以“衡法”治則為指導(dǎo)來糾正其陰陽氣血的不平衡，故顏老膏方中?？梢娞胰?、紅花祛瘀，三棱、莪術(shù)破血，降香、檀香行氣，決明子、大黃泄?jié)?，甚至可以血府逐瘀湯為主藥，既能防止補藥粘膩，又可充分發(fā)揮其補益之功，調(diào)和氣血，氣血調(diào)達(dá)，故陰陽平衡。另外，大量活血藥運用的同時需配伍補氣之品。舌苔厚膩者在膏方調(diào)理前先予健脾化濕的開路方，待厚膩苔退去，再予投服膏方。具體如下：

補氣：黃芪四君子湯、參苓白術(shù)散、補中益氣湯、保元湯加減。補血：歸脾湯、四物湯、當(dāng)歸補血湯。

氣血雙補：八珍湯、當(dāng)歸補血湯。

養(yǎng)陰[5]：六味地黃湯、 二至丸加減，藥用血肉有情之品如紫河車、阿膠、龜版膠等。

氣陰雙補多用生脈散、炙甘草湯。

溫陽：腎氣丸、右歸丸加減，藥用淫羊藿、巴戟天、菟絲子、仙茅、補骨脂等。

陰陽并補：龜鹿二仙膠、地黃飲子。

活血化瘀：血府逐瘀湯、失笑散加減。久病入絡(luò)者用三棱、莪術(shù)以及搜剔絡(luò)道之蟲類藥物，如全蝎、蜈蚣、干地龍、僵蠶、地鱉蟲。

2 強調(diào)固本清源，攻補兼施

秦伯未云：“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義?！?“治內(nèi)傷于虛處求實，治外感須實處求虛，乃用藥之矩鑊?！备喾街?，不同于其他補藥，具有攻補兼施特點。心血管病患者多為中老年人，呈虛實夾雜之病理狀態(tài)。如果一味滋補，補其有余，實其所實，便會適得其反。既要注重氣血陰陽的調(diào)補，更要顧及痰瘀等標(biāo)實之邪的祛除，適當(dāng)加以祛邪之品，以求固本清源，氣血通暢，而致陰陽平衡[6]。

3 斡旋脾胃升降，以喜為補

服用膏方療程一般較長，且甘味藥偏多，甘能助濕、生痰、滯氣，一味滋補會導(dǎo)致 “虛不受補”、壅滯脾胃，故須佐以健脾理氣之品，助運消滯，并且根據(jù)患者體質(zhì)寒熱用藥?？杉映贷溠啃哑㈤_胃；或用桔梗、枳殼升降相因；或以山楂、六神曲、陳皮消食化積；蒼術(shù)一味為運脾要藥，健脾化濕，能消除補藥黏膩之性，以資脾運之功。

4 配方動靜結(jié)合，通補相兼

滋陰養(yǎng)血類補益藥，性多滋膩，屬于“守而不走”之靜藥，長期服用會阻礙中焦脾胃運化，脾虛失運，津液代謝失常則痰濕內(nèi)生，故須配以“走而不守”之動藥，方能調(diào)暢氣機，補而不滯[7]。膏方中 “動藥”作用有：①醒脾開胃，②疏通氣血，③升清降濁，④氣化布津[8]。當(dāng)以補瀉兼施，動靜結(jié)合為原則，以“損其有余，補其不足”為補瀉之度。一般配伍行氣活血藥來疏通氣血。

5 講究三因制宜，量體辨證

影響患者體質(zhì)差異的后天因素包括性別、年齡、生活習(xí)慣、生活環(huán)境等。體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)9 個類型。陰虛內(nèi)熱者，可選涼性藥味，如龜板膠、鱉甲膠等；陽虛寒盛者，可選溫?zé)嶂?，如鹿角膠等；寒熱不顯時，可用甘平之阿膠[9]。心血管病人多以陰虛或氣陰兩虛居多。遣方用藥應(yīng)有的放矢，補瀉側(cè)重因人而度。心血管疾病患者多為中老年人，老年人臟氣衰退，氣血運行不暢，膏方中應(yīng)佐行氣活血之品；婦女以肝為先天，肝郁氣滯，宜輔以疏肝解郁之藥。從生活環(huán)境而言，北方患者多陰虛質(zhì)，南方患者多痰濕質(zhì)；用藥輕重也因南方“其人肌膚薄脆，腠理開疏”，北方“其人皮膚堅硬，腠理閉塞”，遵循“南輕北重”的原則?！按合酿B(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰”，秋冬時節(jié)乃封藏陰精之時，故冬季膏方尤應(yīng)固護(hù)陰精[10]。

6 提倡大方復(fù)治，病證結(jié)合

大方用藥并不等于藥味堆砌，應(yīng)雜而有序。大方復(fù)治的關(guān)鍵是集寒熱、氣血、攻補于一方，來治療某些病機表現(xiàn)為氣血同病、病邪久戀、寒熱虛實兼雜的病證[11]。膏滋與湯劑的基本結(jié)構(gòu)一致，即分為“君、臣、佐、使”，《素問·至真要大論》說：“主病之為君，佐君之為臣，應(yīng)臣之為使”亦是膏滋方的組方原則。提倡辨病與辨證結(jié)合：兼有糖尿病者選用黃連、黨參、黃芪、玉竹、粉葛根、天花粉、地錦草等具有降糖作用的藥物；合并高脂血癥者：常用山楂、決明子、荷葉、澤瀉、虎杖；合并高血壓者常用天麻、鉤藤、白蒺藜、車前子等具有降壓之功的藥物；兼蛋白尿者可用六月雪、土茯苓；萎縮性胃炎患者可用白花蛇舌草、半枝蓮；合并有出血傾向者可用生蒲黃、三七、茜草。

7 臨證運用

7.1 冠心病——氣血雙調(diào)，化痰通絡(luò)

病理特征為臟腑虛損、功能失調(diào)，病機特點為“陽微陰弦”，屬本虛標(biāo)實，常見之氣虛血瘀證。如外邪侵襲、情志不舒、嗜食肥甘，影響臟腑經(jīng)絡(luò)，而使胸陽痹阻，或致胸陽不振，不能輸布津液、運行血液，引起水液內(nèi)停、血滯為瘀，“瘀毒致變”，發(fā)為胸痹心痛。辨證重點在虛實、寒熱，臟腑辨證在五臟，最終歸于氣血津液運行輸布失常，形成瘀血痰濁。結(jié)合冠心病的病機特點，以溫通陽氣、化痰通絡(luò)、補益心脾為大法，結(jié)合益氣活血、行氣活血、溫陽化瘀、化痰活血法，注重氣機通暢與氣血調(diào)養(yǎng)[12]。

顏老膏方治療冠心病的特色三法[13]：①氣血雙調(diào)法：自擬益心湯（黃芪、黨參、丹參、赤芍、葛根、降香等）；②溫通陽氣法：溫陽解凝、化瘀泄?jié)?，溫陽解凝倚仗附子一味，配合桂枝通陽，人參、黃芪益氣，以及活血化瘀之藥[14]；③運脾化痰法：李東垣清暑益氣湯合二陳湯。膠類不可過于滋膩，可選用少量鹿角膠溫腎滋養(yǎng)精血。

陳民教授[15]認(rèn)為病機特點為“亂而相引，心腎為要”，以“調(diào)補心腎”為總綱，以益心氣，溫腎陽，活血通脈為治法，自擬中藥復(fù)方血脈寧方劑：黃芪，黨參，絞股藍(lán)，生山楂，茯苓，丹參，川芎，澤瀉，陳皮，竹茹，三七粉。龐敏教授[16]多以調(diào)陰陽、補氣血為治療大法，兼以活血理氣。肖定洪治療上注重溫通陽氣、祛痰化瘀、疏肝理氣、顧護(hù)脾胃。

7.2 高血壓病——肝腎為要，實脾為先

高血壓的病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實，其中以肝腎陰虛、氣血虧虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，隨著年齡病程增長，可致脾虛痰濁、痰火瘀阻等變證。常以平肝潛陽、育陰益精、清熱化痰、活血通絡(luò)為主要治法[17]，以“損有余而補不足”為治療原則，注重肝腎氣血陰陽調(diào)補的同時，亦顧及陽亢瘀血等標(biāo)實之邪的祛除，強調(diào)活血潛陽藥物的靈活運用，且補虛之品與理氣運脾健胃之藥同用，以消補并用，通補兼施，促進(jìn)膏滋藥的吸收。

顏老[18]認(rèn)為臨證可選用調(diào)肝氣、理肝血等方法，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，重視理氣活血藥物的運用，好用柴胡、郁金、當(dāng)歸、白芍、川芎、蒲黃、丹參、山楂。陳競緯[19]認(rèn)為膏方治療高血壓有三大要點：①填補下元以涵養(yǎng)肝木，祛除實邪而無致眩之由；②健運中州以防風(fēng)木乘土，調(diào)暢氣機再復(fù)升降之圓；③整體調(diào)治以糾臟腑之偏，以順為補，最忌漫投補藥，應(yīng)順其性為補。張秋娟[20]提出調(diào)制原則為：①肝腎為要，滋陰潛陽；②脾胃為本，補氣升提；③絡(luò)脈為病，化痰祛瘀。何立人教授[21]結(jié)合高血壓病土濕侮木、濕濁內(nèi)結(jié)的病機，設(shè)立以健脾補腎為基礎(chǔ)，化濕利濁、平肝降壓為大法的膏方。

7.3 心力衰竭——補益心陽，分期論治

病機為本虛標(biāo)實，心氣虛為本，水飲瘀血為標(biāo)。早期以心肺氣虛為主，補益心氣、宣肺平喘，用保元湯加減；中期以氣陰兩虛為主，用生脈散佐以黃精、麥冬、玉竹等滋陰生津之品；后期以心腎陽虛為主，用真武湯、苓桂術(shù)甘湯配以萬年青根、貓爪草等益氣消腫之品，結(jié)合補氣活血、溫陽活血、行氣活血法。理氣選用不傷陰之品如香櫞皮、佛手、八月札[22]。

7.4 高脂血癥——從脾論治

高脂血癥屬中醫(yī)痰濁、瘀血證范疇，與肝脾腎相關(guān)，病機主要以脾虛為本，涉及脾、肝、腎，以痰濕、瘀血、氣滯、肝郁為標(biāo)[23]。顏老[24]提出從脾論治，病涉五臟而獨重于脾，而痰瘀是主要病理產(chǎn)物，提出健脾、疏肝、通府泄?jié)帷⒁鏆饣钛怠⒗須饣钛档戎畏?，治療上注重補益肝腎、運脾化痰、氣血雙調(diào)三方面進(jìn)行論治，配合祛瘀化濁、通氣活血，提出病涉五臟、獨重于脾，痰瘀同治、調(diào)氣為先的治療原則。

7.5 心律失?！a虛為主

病位主要在心，與五臟六腑相關(guān)。病機以虛為本，痰瘀水飲為標(biāo)，本虛標(biāo)實，本虛是發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實是病理產(chǎn)物。治療以補虛為主，攻補兼用[25]，以保元湯為基礎(chǔ)，佐以重鎮(zhèn)、養(yǎng)心安神之品。心悸的常見證型有：心血痹阻型：血府逐瘀湯；氣陰虧虛型：炙甘草湯、補中益氣湯、歸脾湯；心陽不足型：瓜蔞薤白桂枝湯或桂枝甘草龍骨牡蠣湯合苓桂術(shù)甘湯；水飲凌心證：參苓白術(shù)散益氣、真武湯。另佐以理氣化痰、寧心安神之導(dǎo)痰湯加減。緩慢性心律失常用桂枝、附子、細(xì)辛、麻黃可加快心率；快速性心律失常主張用用甘松、苦參等。