中醫藥治療CHD 合并抑郁的治療進展

周渭，趙小兵，周梅，陳西，鄒飛虎，張定安，萬貴來，王梨，張建紅

（重慶市銅梁區中醫院 心血管內科，重慶)

0 引言

冠心?。–HD）是一種常見的心臟病，其主要原因是冠狀動脈阻塞，導致心絞痛或心肌梗死，造成患者心臟供血不足和供氧不足，嚴重威脅患者生命安全。CHD 患者常伴發情感障礙，以抑郁、焦慮障礙最為多見，且大量研究證明抑郁是CHD 發病的高危因素。中國專家經過統計發現：有心理障礙的患者占心血管內科門診就診的40.4%，其中最為多見為抑郁、焦慮障礙[1]，此外，應優優研究發現冠心病（CHD）伴發焦慮抑郁的比例顯著高于非CHD 組伴發焦慮抑郁，焦慮是CHD 發病的高危因素[2]。李佐民等發現老年冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后抑郁發生率仍然維持在比較高的水平[3]，即便成功的冠脈介入治療不能有效改善冠心病患者焦慮或抑郁情緒，且隨著術后病程的延長，抑郁、焦慮的程度會加重，從而影響冠心病PCI 治療的遠期療效[4]。有學者對400例PCI 術后伴有抑郁焦慮的患者進行3 年的隨訪，調查發現術后存在抑郁的患者主要心血管不良事件的發生率也較無抑郁者為高，分別為27.3%與13.0%，病死率為5.8%與2.0%，血管再重建率分別為13.0%與6.5%[5,6]。對于中醫辯證來說，本病基本上屬中醫學“胸痹心痛”、“心悸”合并“郁證”的范疇.隨著中醫藥對本病的不斷研究，基本上認為是正氣虧虛、陰陽失調，腑臟功能受損，加之勞逸失度、飲食不節、七情內傷引起氣滯血瘀、心脈痹阻或痰瘀互結而發病，本虛標實是其病機特點，病之本為心、肝，與脾、腎、肺虛損關系密切。有鑒于此，現將中醫藥治療CHD 合并抑郁綜述如下，希望對于大家有所裨益。

1 中藥湯劑治療CHD 伴抑郁

1.1 柴胡龍骨牡蠣湯

柴胡龍骨牡蠣湯仿柴胡桂枝湯之意和解營衛，調其氣血；仿大柴胡湯之意清泄里熱；龍骨、牡蠣潛陽鎮逆，收斂心氣，安神定志。其由柴胡lOg、白芍15g、桂枝20g、清半夏10g、生牡蠣30g、生龍骨30g、石菖蒲10g、當歸10g、丹參10g、甘草10g 組成。若腰痛者加桑寄生20g、川斷20g；肢體疼痛者加懷牛膝20g、細辛3g、威靈仙20g；心中煩悶重者加豆豉20g、梔子15g；心神不寧者加夜交藤30g、合歡皮30g、酸棗仁15g，血瘀重者加赤芍20g、莪術15g?！北痉街T藥合用共奏疏肝解郁、清熱瀉火、養心安神之功效，許國磊等[7]發現其能夠減輕冠心病合并抑郁焦慮患者的臨床癥狀，增強冠心病西藥治療的療效，從而提高患者的生活質量。

1.2 頤腦解郁方

頤腦解郁方由五味子20g、刺五加20g、郁金20g、柴胡12g、合歡皮15g、白芍12g、梔子15g、甘草6g 組成，方中刺五加和五味子益腎填精，郁金清心開竅、行氣解郁、活血化瘀，合歡皮安神解郁，柴胡疏肝解郁，梔子除煩解郁、涼血活血，郁金、合歡皮、柴胡和梔子聯合，可以達到行氣解郁、清心安神、活血化瘀的功效，白芍養血斂陰、柔肝止痛，甘草調和諸藥，共奏補腎調氣、解郁安神之功。宋春艷等[8]發現其能改善HAMD 評分、心絞痛發生頻率、硝酸甘油用量，使ST 段下移距離和室性心律失常發生率均下降，并且不良反應的發生率低。

1.3 疏肝解郁湯

疏肝解郁湯由延胡索、柴胡各15g，枳殼、生白芍、郁金、香附各12g，川芎10g，生甘草6g 組成。其中柴胡肝氣條達、疏散郁結，香附疏理肝氣、止痛，川芎止脅痛、行氣活血、疏肝開郁，甘草、白芍緩急止痛、養血柔肝，延胡索行氣活血止痛，郁金行氣開郁、活血止痛，枳殼化痰除痞、破氣消積，共奏行氣止痛、解郁疏肝之功。程富義[10]發現其可有效改善患者臨床癥狀、降低患者抑郁程度[9]。此外，其還能有效降低血同型半胱氨酸、三酰甘油、C 反應蛋白水平。

1.4 解郁止痛方

解郁止痛方由黨參15g、紅花10g、丹參15g、當歸10g、赤白芍15g、川楝子6g 組成。方中黨參健脾益肺、補中益氣，丹參活血止痛、祛瘀消腫、養血安神，紅花活血通經、散瘀止痛，赤芍活血祛瘀、清熱涼血，白芍柔肝止痛、養血斂陰，當歸主血虛諸癥、補血和血，川楝子解郁止痛、疏泄肝熱，以達解郁止痛、活血化瘀、養陰補氣、通經活絡之功。于磊等[11]發現其能明顯改善HAMA、SAS、SDS評分，有效減輕患者心絞痛癥狀。

1.5 舒心解郁湯

舒心解郁湯由柴胡10g、石菖蒲15g、梔子10g、香附15g、當歸15g，赤芍、川芎、桃仁、桂枝各10g，瓜蔞、山楂、山藥、神曲各15g、枳殼10g、合歡花、夜交藤各15g、甘草5g 組成。方中柴胡、香附疏肝理氣解郁，梔子清熱瀉火、解郁除煩，瓜蔞理三焦之氣，利氣寬胸化痰濁，石菖蒲芳香化濕、開竅寧神，桂枝溫通胸陽、通經復脈，當歸、川芎、桃仁、赤芍活血行氣祛瘀，山楂、神曲、枳殼消積導滯化濁，夜交藤、合歡花入心肝經，養心安神解郁，山藥補脾胃、益肺腎以固本，甘草調和藥性，諸藥配伍氣得舒，郁得解，邪得祛，脈得通，心得暢，正得安。蔡海霞等發現其可提高老年CHD 患者療效，改善焦慮抑郁狀態[12]。

1.6 逍遙二仙湯

逍遙二仙湯由逍遙散合二仙湯基礎上加葛根、瓜蔞、三七而成，由瓜蔞、葛根各15g，仙茅、巴戟天、當歸、白術、柴胡、淫羊藿、茯苓、白芍各9g，黃柏、知母、甘草各6g，三七(沖服)3g 組成。二仙湯方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎陽、補腎精，知母、黃柏瀉相火、滋腎陰，當歸溫潤養血，調理沖任，瓜蔞寬胸散結，清熱化痰，有擴冠及降血脂作用，三七化瘀止血，活血定痛，具有抗血小板聚集及溶栓作用，且可降低血壓、減慢心率、減少心肌耗氧量。劉元梅研究發現逍遙二仙湯不僅能明顯改善絕經后CHD 伴抑郁癥患者的心絞痛癥狀及心電圖缺血表現，還可以有效緩解抑郁癥狀，提高絕經后女性雌激素水平[13]。

1.7 雙心湯

雙心湯根據柴胡疏肝散組方原理融合冠心2 號方加減化裁而成，由柴胡、川芎、降香、郁金、合歡皮、甘松、香附、丹參、川芎、赤芍、白芍、甘草組成。方中柴胡、川芎配伍枳殼、降香，升降并施，氣機得暢，郁金行氣活血，“涼心熱，散肝郁”，合歡皮解郁活血，“安五臟，和心志”，甘松芳香暢中，開郁醒脾，以助柴胡、香附等疏肝理氣，怡情寧志，一味丹參，功同四物，配伍川芎、赤芍、郁金、降香，共奏活血散瘀、行滯通脈之效；白芍、甘草養血柔肝，緩急止痛，并能養血寧心，斂陰柔肝，以防辛香走散太過；甘草補中，調和諸藥。全方調心肝，和氣血，暢脈絡，使患者神恬志和，胸寬痛蠲，彭金祥等發現此方能有效減輕和解除穩定型CHD 合并抑郁、焦慮者的胸悶、胸痛癥狀，同時顯著改善患者的整體中醫證候及抑郁、焦慮情緒[14]。

1.8 加味甘麥大棗湯

加味甘麥大棗湯由甘麥大棗湯、生脈散、丹參飲化裁而來，由黃芪、小麥各30g，麥冬、炙甘草各15g，黨參、大棗各10g，丹參20g，五味子5g，燈芯草10g，砂仁、檀香各6g，川芎12g 組成。方中重用小麥養心安神，黃芪、黨參、麥冬、五味子益心氣，養心脈，丹參、川芎活血化瘀、養血柔肝，通達絡脈，甘草、大棗益氣和中；燈芯草清心除煩，檀香、砂仁行氣活血止痛，砂仁更能理氣和中，使上藥補而不膩，諸藥合用，共奏養心安神，疏肝解郁，活血通絡之功?，F代藥理研究表明，甘麥大棗湯可抑制多巴胺、膽堿能神經及間接抑制中樞性腎上腺素能神經，具有養心、安神、緩急和鎮靜作用[15]。生脈散可以擴張冠狀血管，提高心肌耐缺氧能力，抑制血栓，抑制脂質過氧化，抑制鈣超載，抑制心肌細胞調亡，從而抗心肌缺血，縮小心肌梗死面積[16]。丹參飲可擴張冠狀動脈，增加其血流量，促進側支循環及體內血流再分配，降低冠心病患者的血漿粘度，加速紅細胞電泳率，改善紅細胞比容，從而改善患者微循環[17]。李校[18]研究發現其既能有效地改善了患者的抑郁情緒，同時也能提高患者心功能[18]。

1.9 益氣活血方

益氣活血方由黃芪30g、丹參15g、川芎10g、赤芍15g、黃精10g、天麻15g、知母12g、紅花15g、玉竹15g、郁金12g、水蛭10g、甘草6g 組成。方中黃芪性甘溫，有補氣、益氣作用，可加速血液運行，并在補充正氣的同時發揮“固表、衛外邪”作用，丹參味苦微寒，有養心安神、疏通血脈之功效，川芎均有行氣活血、解郁結作用，配伍丹參可抑制川芎走竄傷陰，并借助其走竄之力實現活血行氣目標，水蛭兼備溫陽益氣、祛瘀活血、通絡止痛之功效，黃精有補血益氣作用，天麻可平抑肝陽、熄風止痙功效，紅花有通利經脈功效，郁金可發揮疏肝活血作用，知母、玉竹有滋陰潤燥作用，諸藥合用，可共奏活血、益氣之功效。姚召研究發現其可有效改善其胸痛、失眠癥狀，并減輕其抑郁程度[19]。

1.1 0 益腎活血疏肝湯

益腎活血疏肝湯由淫羊藿15g、黨參20g、黃芪30g、生地黃10g、川芎各10g，丹參、葛根各15g、三七粉(沖)2g，香附、當歸、枳殼各10g、柴胡12g、白芍、茯苓、白術各10g、甘草6g 組成。方中淫羊藿壯元陽、鼓舞腎氣，黨參、黃芪健脾益氣、扶正固本，生地黃補腎益精、補陰助陽，柴胡、香附、枳殼疏肝解郁、調暢氣機，白芍、當歸養血柔肝，丹參、川芎、葛根、三七粉活血行氣，茯苓、白術、甘草健脾益氣，共奏益腎疏肝、活血化瘀之功。趙紅研究發現其能明顯減少心絞痛發作次數，改善抑郁癥狀，且可避免服用西藥所導致的不良反應及患者耐受性降低等情況[20]。

1.1 1 加味溫膽湯

為劉玉潔主任醫師在溫膽湯的基礎上根據多年臨床經驗加味而成，方中半夏、竹茹燥濕化痰，降逆和胃.止嘔除煩；枳實、陳皮理氣化痰祛瘀.使氣順則痰瘀消.茯苓健睥利濕。濕去則痰不生，丹參、郁金、合歡皮疏肝理氣解郁，石菖蒲、遠志、茯神開竅寧心安神。炒棗仁、夜交藤安神助眠，龍骨、牡蠣重鎮安神.甘草益脾和中.姜棗和脾胃，制半夏之毒，共奏祛痰化濁、利膽解郁之效。李鳳娥等[21]研究發現可有效改善膽怯易驚、失眠多夢、虛煩不寧等癥狀，與單存黛力新治療相比臨床癥候改善更明顯。

2 中成藥治療CHD 伴抑郁

2.1 舒肝解郁膠囊

謝芳等[22]發現舒肝解郁膠囊組能改善病人抑郁狀態，且能降低心絞痛發生率，明顯改善心電圖ST 段，舒肝解郁膠囊是由貫葉連翹和刺五加兩味藥組成的純中藥復合制劑。貫葉連翹通過抑制中樞5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和去甲腎上腺素(NE)等神經遞質的再攝取使突觸間隙的單胺遞質濃度升高，以及對單胺氧化酶的抑制作用。金絲桃素還有抑制machr 和sigma 等神經受體的作用，與氟西汀有相似的抗抑郁作用。此外，陳志斌等[23]也發現心理治療聯合舒肝解郁膠囊治療老年CHD 心律失常患者伴發焦慮及抑郁癥狀，療效與帕羅西汀相當。

2.2 冠心丹參滴丸

冠心丹參滴丸由丹參、三七、降香三味藥物組成，丹參具有活血祛瘀、行氣止痛之功，三七有化瘀止血、活血定痛之功，二藥合用，相輔相成，使活血化瘀止痛之力倍增，佐以降香，理氣化瘀止痛，其氣味芳香辛竄，溫通行滯而達散瘀止痛之效。全方在活血化瘀的基礎上佐以理氣之品，共奏活血化瘀行氣之功，使病人氣血調和，氣機調和則心情舒暢。武婧等發現其可有效改善病人心絞痛發作情況、中醫臨床證候、瘀血阻滯的情況和焦慮抑郁狀態，提高CHD 心絞痛治療療效[24]。

2.3 心可舒片

心可舒片主要由丹參、三七、葛根、木香、山楂等組成，其中丹參為君藥、葛根、三七為臣，木香為佐，山楂為使，共奏活血化瘀，行氣止痛之效。萬書平等發現其可活血化瘀，改善微循環，擴張冠狀動脈灌注和心肌供血，減輕心肌缺血損傷和減少缺血范圍，在老年CHD 合并輕中度抑郁情緒療效較好，有效率達92.10%，此外加用心可舒片對于改善PCI 術后焦慮抑郁障礙亦有較好效果，不僅改善軀體癥狀如胸痛、胸悶、心悸，明顯改善SAS、SDS 評分[25]。王娟發現心可舒片治療CHD 行介入治療術后抑郁癥療效顯著，可明顯改善患者心理狀態，降低焦慮、抑郁評分[26]。

2.4 養心氏片

養心氏片由人參、黃芪、丹參、葛根、黃連、淫羊藿、地黃、當歸、延胡索、山楂、炙甘草等13 味組成，其中黃芪、人參、黨參、淫羊藿、靈芝、炙甘草具有扶正固本，補中益氣的功效，丹參、當歸、山楂、延胡索可活血通脈，行氣理氣，葛根、生地黃、黃連能養陰生津、清心除煩、祛心火，共奏通絡活血、化瘀止痛、除煩解郁安心神之功。邵中興研究發現其不僅能夠明顯改善胸悶、心悸氣短、心煩和睡眠，更加適合“雙心疾病”的調養與治療[27]。

2.5 益心舒膠囊

益心舒膠囊由生曬參、丹參、麥冬、黃芪、川芎、五味子、山楂7藥物組成，其中黃芪、生曬參益氣扶正為君藥，川芎、丹參、麥冬活血化瘀為臣藥，山楂、五味子為佐藥，共奏補心氣、養心陰、平肝養血、祛風通絡、活血化瘀之功。陳超峰等發現其對冠脈介入具有焦慮、抑郁的患者除了給予常規CHD 二級預防治療，同時予以益心舒膠囊和心理干預結合治療，從生理和心理兩方面入手，減輕了CHD 介入患者的焦慮、抑郁情緒，提高了臨床效果[28]。

2.6 通心絡膠囊

通心絡膠囊由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、降香、酸棗仁、冰片等組成，其以大補元氣之人參為君藥，使氣旺血行，赤芍能活血調肝，調暢氣機，酸棗仁能養心安神佐以蟲類藥搜絡通瘀，起到推陳出新的作用，使絡脈瘀去血行，達到瘀（郁）散正復之佳效，從而改善抑郁癥狀，共奏益氣活血、化瘀通絡之功，厲娜等發現其能明顯提高心絞痛合并抑郁癥患者的生活質量，改善抑郁癥狀。另外，醫師的隨訪和講解對改善患者的抑郁狀態和生活質量亦有一定幫助[29]。

2.7 冠心靜膠囊

冠心靜膠囊由丹參、赤芍、川芎、紅花、玉竹、三七、人參、蘇合香、冰片組成，其中丹參、赤芍、川芎、紅花三七具有活血化瘀，玉竹寧心安神，人參補元陽之氣，蘇合香解郁、豁痰、冰片散郁火，諸藥合用共達溫陽、益氣、活血通脈、化瘀解郁之功。李文星發現其治療CHD 心絞痛患者的焦慮抑郁癥狀效果較好，在軀體化癥狀改善程度及心絞痛癥狀改善程度上優勢明顯[30]。

3 體育運動

吳欣媛等[31]發現CHD 合并抑郁狀態患者經過2 周的八段錦輔導鍛煉后，患者的SDS 評分、HAMD 評分較前有所降低。宋麗波[32]將68 例患者平為2 組，對照組接受常規治療與護理，治療組在對照組上進行2 周六字訣的鍛煉，結果經過六字訣的調理，患者中醫癥狀積分、HAMD 評分及西雅圖心絞痛量表積分均有明顯改善。

4 針灸

白如鑫等[33]選擇CHD 冠狀動脈支架植入術后伴有焦慮、抑郁患者76 例，平分為2 組，對照組在常規治療基礎上應用黛力新治療，觀察組在常規治療基礎上采用益氣復脈針法治療，益氣復脈針法，穴方：①腎俞、心俞、膈俞；②內關、人中、膻中、足三里、郄門、三陰交。均治療2 個療程。研究發現益氣復脈針法具有調節情緒的功效，能使冠狀動脈支架植入術后的焦慮、抑郁狀態，且效果與黛力新作用相當，并且不增加心率及心肌耗氧量，長期應用不會出現黛力新類藥的戒斷反應癥狀。彭琳英選取耳穴神門、交感、心、枕、皮質下為主穴，研究發現身心護理和耳穴按摩相結合能減輕患者的臨床癥狀，改善患者的生活質量，對CHD 合并抑部癥均有較好的療效[34]。

5 中藥浴足+穴位按摩

李海艷[35]將156 例冠心病合并抑郁癥的失眠患者平分為2組，入院后均給予西醫常規治療，對照組在以上常規治療基礎上給予中藥浴足治療，中藥組方：丹參30g、酸棗仁30g、夜交藤15g、合歡皮20g、牛膝15g。觀察組在對照組基礎上給予穴位按摩，穴位：印堂、百會、攢竹、太陽、風池、安眠、濂泉、承漿。治療8 周后發現穴位按摩聯合中藥浴足能夠顯著緩解CHD 合并抑郁癥的失眠患者的抑郁狀態、改善生活質量及睡眠質量，其機制可能與調節患者腦血流和血清神經遞質含量有關。

綜上所述，目前在治療冠心病合并抑郁癥上，運用中醫藥方法，比如：湯藥、膠囊制劑、運動、針灸、足浴等方法，可以減輕患者痛苦及經濟壓力，并且確實能在癥狀、HAMD 評分、西雅圖心絞痛量表積分等方面上有所改善。但是仍舊明顯存在樣本量少、研究質量低下等問題，沒有大規模臨床研究，應該選取有效的中醫治療防治進行較大樣本的臨床觀察研究，此外，還需要進一步對其作用機制進行研究，只有這樣才能更好地指導臨床、提高療效、減輕患者痛苦及經濟負擔。