精索靜脈曲張診療進展

程量，陳衍霖，周志豪，梁培禾

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶）

0 引言

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是指由于精索內靜脈回流受阻或瓣膜功能不良，從而引起血液返流、靜水壓升高，導致精索蔓狀靜脈叢異常伸長、擴張和迂曲[1]。VC 是男性常見病，統計發病率為5～20%，好發年齡在15-25 歲，患者中78-93%為單側，2-20%為雙側，1-7%為右側單側發病[2]。左側VC 由于解剖因素在臨床上更常見。VC 常與瓣膜功能不全有關，故先天性血管壁薄弱的男性更易發生。但當腰靜脈或髂靜脈側支逆行流經異常的交通靜脈與精索內靜脈（Internal spermatic vein，ISV）尾部匯合時，也可發生靜脈返流[3]。VC 與精子質量下降有關，已被世界衛生組織（WHO）列為男性不育的首要原因，數據表明，原發性不育癥患者中合并VC 者占19%～41%，繼發性不育癥患者中占45%～81%，精子質量下降患者中占30%-45%[4]。VC 也是男性不育最常見的可糾正原因，治療以手術為主。本文對近幾年精索靜脈曲張診治進展作一綜述如下。

1 病因及發病機制

VC 患者精索內靜脈發生擴張和反流有多種原因：（1）靜脈造影和尸體研究證實，左側(右側偶見)精索內靜脈（Internal spermatic vein，ISV）以垂直方式匯入腎靜脈或腎上靜脈，且血液回流距離較長，靜脈壓差較大，導致了左側VC 發病率更高[5]。（2）一些研究證實ISV 瓣膜缺如或其功能不全會導致血液回流，靜脈造影研究顯示75%的左側VC 存在瓣膜功能不全[6]。與瓣膜缺失理論形成對比的是，有作者提出了“個體發生病因學”，該理論認為，靜脈退化形成側支引流網絡，導致血液流出不良和返流風險增加，是造成VC的主要原因。成人和青少年側支靜脈數量有顯著差異，表明胚胎發育異常在VC 的發生中起到的作用可能有限，VC 存在其他致病機制[7]。（3）“胡桃夾綜合征”（nutcracker syndrome，NCS）的表現之一。NCS 是指左腎靜脈(Left renal vein，LRV) 進入下腔靜脈（Inferior vena cava，IVC）需穿過腹主動脈(Abdominal aorta，AO)與腸系膜上動脈(Superior mesenteric artery，SMA)形成的夾角，受壓導致回流障礙。Grant 于1937 年首先在解剖學上定義了這一現象，Sadr 和Mina 于1950 年描述了LRV 受壓現象，De Schepper 則于1972 年正式命名了“胡桃夾綜合征”。NCS 可引起ISV 靜水壓力升高，出現返流和蔓狀靜脈叢擴張[8]（4）此外，針對從兒童期到青春期VC 發病率的隨年齡增加的現象，一些研究者提出一種假設，流向睪丸的動脈血流量增加，超過了精索蔓狀靜脈叢的靜脈容量，從而導致靜脈擴張和迂曲[9]。（5）有研究顯示，VC 的發病可能與局部一氧化氮濃度增高有關，精索靜脈曲張患者的蔓狀靜脈叢血液中一氧化氮濃度更高，可能具有血管擴張效應[10]。（6）ISV 周圍筋膜肌管功能的改變和精索壁缺陷，如膠原纖維的萎縮，可能導致靜脈擴張和淤血[11]。（7）左側ISV 受乙狀結腸壓迫，血液回流受阻。（8）右側髂總動脈壓迫左側髂總靜脈，使左輸精管靜脈血液回流受阻形成所謂的遠端胡桃夾現象。（9）腎癌、腹腔內或腹膜后腫瘤壓迫，腎癌腎靜脈或下腔靜脈癌栓形成等原因[12]。

2 精索靜脈曲張患者精子改變

MacLeod 于1965 年首次描述了VC 對精子參數的影響，可能導致精子活力和密度下降[13]。目前已知，VC 可能造成睪丸萎縮、促性腺激素水平改變和精子發生障礙，從而導致生育能力下降[14]。近期大樣本薈萃分析數據表明，VC 可能造成精子數量、活力和形態異常，但不會造成精液體積減少[15]。對臨床型VC 和不育患者的研究表明，少精癥患者VC 的患病率為14.2%，弱精癥患者為17.9%，精子密度與VC 程度呈顯著負相關[16]。I 級VC 患者中，受影響最大的參數是精子活力，其次是形態學。在 II 級VC 患者中，精子活力和形態學參數都受到影響，少、弱、小精子癥患者的比例較高(15.3%)。雙側VC，特別是患有左側III 級VC 的患者中，受影響最大的是精子形態學參數[17]。多項國內外研究表明VC 患者年齡增長與精子活力呈負相關。Witt 研究發現繼發性不育男性患者中VC 的發生率比原發性不育男性患者更高，提示VC 是一種進行性而非靜止性的病理狀態，可能對睪丸結構和功能造成損害[18]。此外，一些研究表明，即使在精子參數正常的VC 病人中，與健康對照組相比精子DNA 碎片化的發生率也更高。

關于VC 與精子發生障礙、睪丸萎縮及不育的關系，目前研究較多，結果表明其機制可能有：①血液滯留導致局部溫度升高，可能導致精子DNA 鏈斷裂，損傷生精小管和生殖細胞中的核蛋白，局部溫度升高還可通過熱應激引起氧化應激，從而介導細胞凋亡，導致睪丸萎縮和精子生成障礙[19]；②睪丸血液循環異常，VC 患者睪丸小動脈及微動脈收縮，引起微循環障礙，影響局部物質交換，造成睪丸組織內缺氧、二氧化碳蓄積，最終導致精子數量及質量下降；③腎上腺及腎臟代謝產物（如類固醇、兒茶酚胺等）通過精索靜脈逆流進入睪丸，導致血管收縮，睪丸血供減少，導致間質纖維化、間質細胞水腫，睪丸雄激素合成受抑制，進而引起精子過早脫落；④左右側精索靜脈存在交通支，因此一側VC 會影響雙側睪丸；⑤睪丸間質細胞受損，導致局部微環境中激素水平降低，進一步影響精子生成[20]；⑥氧自由基損傷，VC 患者精子膜氧自由基生成增多，而精索靜脈中谷胱甘肽過氧化物酶活性降低，調節自由基產生與清除機制失調，睪丸中氧化應激水平異常升高。自由基可導致DNA 鏈斷裂、誘發生精細胞凋亡、抑制精子線粒體功能及影響ATP 合成；此外，根據臨床觀察，VC 患者中前列腺炎、精囊炎的發病大約為正常人的 2 倍，但二者的相關機制尚不明確，VC 術后部分患者陰囊、會陰部不適改善不佳，可能與同時合并有慢性前列腺炎等疾病有關。

3 臨床表現及診斷

VC 通常無明顯癥狀，成人常被診斷為不孕癥后發現VC，而青春期患者常在體檢時偶然發現。有癥狀患者主要表現為患側陰囊墜脹、隱痛不適，久站、行走及勞累后癥狀會加重，休息或平臥時癥狀可以減輕甚至消失。僅有2%-10% 的患者出現患側陰囊或腹股溝部位明顯的疼痛。

診斷VC 最常用的手段是對陰囊的查體，靈敏度為50-70%。根據查體所見，可將VC 分為四級：0 級（亞臨床型），無VC 的表現，Valsalva 試驗陰性，超聲檢查等可發現精索靜脈增粗；Ⅰ級，觸診VC 不明顯，Valsalva 試驗陽性；Ⅱ級：可觸摸到曲張的精索靜脈，Valsalva 試驗呈陽性，但視診無異常；Ⅲ級：患者站立時即能在陰囊皮膚看到擴張的靜脈團[20]。

但體格檢查常受到多種因素影響，難以對VC 程度做出準確評估，尤其是患者肥胖、合并附睪炎、鞘膜積液或陰囊疼痛、感覺過敏等情況下。對VC 診斷及精確分級主要依賴陰囊彩色多普勒超聲(Colour doppler uitrasonography，CDU)，是最佳的非侵入性VC診斷工具，靈敏度達97%，特異度達94%[21]。超聲檢查中VC 表現為患側陰囊根部靜脈管腔迂曲交錯，呈現出蜂窩樣結構，ISV 內徑增寬，深呼吸時可見靜脈叢擴張、血流返流，Valsalva 試驗時內徑進一步增寬，可見血流反流。國際上把精索靜脈內有無血液返流及返流持續時間(TR)作為診斷標準。國內則將返流速度以及靜脈血管內徑測量值相結合制訂出分級標準和診斷標準 ：①平靜呼吸時精索靜脈最大內徑(DR) ≥1.8mm ，Valsalva 試驗最大內徑≥2.0mm。② Valsalva 試驗陽性，即 Valsalva 試驗時CDU 探及返流信號且返流持續時間(TR) ≥1S[22]。ISV 靜脈造影被認為是診斷VC 的金標準，這項技術需要在ISV 或其分支之一進行置入導管，通過順行或逆行途徑注入造影劑，但幾乎僅在計劃進行血管栓塞、硬化治療時使用；在將造影劑注入后，需要患者進行Valsalva動作以檢測返流[23]。其他可選擇的檢查或者輔助評估方法還包括紅外線陰囊測溫法、睪丸容積測量等。

4 治療

盡管VC 在青少年時期就可能有明顯臨床表現，但其所涉及的大部分健康問題常常到成年后才會被人們普遍認識到，其中最重要的是VC 引起的精子改變可能降低生育能力。VC 治療目的主要是阻止進行性的或逆轉己形成的睪丸生殖功能障礙。目前治療方式分為非手術治療和手術治療，手術治療更為確切有效，是主要治療手段。VC 治療手術有傳統開放手術、腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術、精索內靜脈栓塞術、顯微鏡下精索靜脈結扎術等術式，原理為阻斷從精索內靜脈或側支靜脈進入蔓狀靜脈叢的逆行血流。傳統開放手術術式包括經腹股溝下途徑(Mamar 術式)、經腹股溝管途徑(Ivanissvich 術式)、經腹膜后途徑(Palomo 術式)精索靜脈結扎術三種。經腹股溝下途徑耗時較長，需要結扎多條血管，且易損傷睪丸及附睪，已淘汰。經腹股溝管術式結扎較確切，手術療效良好，但術中精索內動脈容易受損，導致睪丸缺血萎縮，并易漏扎靜脈；由于術中腹股溝管的完整性被破壞，術后發生并發癥幾率增高。經腹膜后途徑較前兩種術式操作上更為容易，且具有切口小、創傷小、手術時間短的優點。1991 年，Aaberg 首次報道了腹腔鏡下精索靜脈結扎術，腹腔鏡的放大作用能幫助醫生更容易辨別睪丸動脈、發現伴行靜脈，大大減小誤扎或漏扎風險，手術創傷小，患者恢復快，且可同時處理雙側VC，另外由于結扎位置較高，也不易損傷輸精管，減少了手術并發癥，降低了術后復發率。當然也帶來了與腹腔鏡技術相關的并發癥，如血管損傷和腸損傷等。腹腔鏡手術方法包括腹腔鏡下單純保留精索內動脈的精索靜脈高位結扎術、腹腔鏡下單純精索內靜脈高位結扎術和腹腔鏡下精索血管集束高位結扎術。精索內靜脈栓塞術是指在X 線引導下用彈簧圈、丙烯酸膠栓塞ISV，或者通過導管直接將硬化劑注入精索內靜脈而引起栓塞，其效果確切，成功率可達到89%～95%，且創傷小、恢復快，尤其適合手術后復發的患者，但該術式受限于由于睪丸靜脈引流時的操作技術的復雜性和解剖結構變異性，有射線暴露，此外，還可能發生栓塞劑進入循環系統、血管穿孔、蔓狀靜脈叢血栓形成等嚴重的并發癥[24]。1979 年Silber 首次報道了應用顯微外科手術治療VC， 目前顯微鏡下精索靜脈結扎術已經成為男性不育癥中精索靜脈曲張病例的首選治療方式。顯微鏡下手術視野被放大8～15 倍，術者可以清晰地分辨靜脈血管、動脈及淋巴管，從而充分結扎靜脈同時避免損傷動脈血管及淋巴管，因此復發率更低（顯微外科精索靜脈結扎術后復發率僅為0～2%，而非顯微外科手術高達9%～16%）、并發癥發生率更小。隨著顯微外科的不斷發展，顯微鏡下精索靜脈結扎手術方式也在不斷改進，目前常用包括顯微鏡下經腹股溝精索內靜脈結扎術、經腹膜后精索內靜脈結扎術、低位結扎術三種手術途徑[25]，靜脈結扎范圍從單純精索內靜脈結扎，擴展到精索內靜脈、精索外靜脈結扎及睪丸引帶靜脈結扎。國外臨床研究報道，術中保留輸精管靜脈、引帶靜脈與同時結扎以上靜脈者，對于術后精液質量及睪酮水平改善無明顯差別，甚至在1 年自然懷孕率方面更高[26]。證據表明，顯微鏡下精索靜脈曲張結扎術對致孕率的改善是其他手術方式的2～3 倍[27]。即便術后仍不能致孕，其精液質量的改善可以為人工輔助生殖提供更好的基礎。基于這些優點，越來越多專家把顯微鏡下精索靜脈結扎列為治療精索靜脈曲張的金標準[28]。對于NCS 合并VC 患者單純行精索靜脈曲張結扎術后復發率較高，且可能會引起左腎靜脈壓力進一步升高，加重腎臟損傷，目前已有報道在行顯微鏡下精索靜脈結扎同時將精索內靜脈與腹壁下靜脈轉流吻合，在改善VC 同時，可減少左腎靜脈回流量， 降低左腎靜脈壓力，術后效果良好，對伴有NCS 導致的VC 男性不育患者是一種更有效的手術方式。

5 展望

精索靜脈曲張作為男性不育最常見的可糾正原因，臨床上有相對成熟的診斷和治療方法，近年變化不大，其中顯微外科手術治療VC 由于具有并發癥少、復發率低的優點，越來越受到推崇，目前被認為是治療VC 的首選方法。但是，在最佳手術方法、術后隨訪、安全性和有效性評估標準等諸多方面，仍存在一定爭議，需大樣本、多中心的隨機對照臨床試驗進一步驗證。相關基礎研究，尤其是導致生育能力受損的病理生理變化和具體分子機制，尚未明確，有待深入研究。