妊娠合并血小板減少中西醫研究進展

侯璇璇，蔡平平

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.山東省立醫院中醫科，山東 濟南）

0 引言

妊娠期血小板減少沒有統一的診斷標準，在我國妊娠期2 次血常規檢查中血小板總數低于100×109/L 即可診斷為血小板減少[1]。發生率為6.6%-11.6%[2]，是僅次于貧血的妊娠期血液系統并發癥，也是導致妊娠期出血性疾病常見的原因之一。大多數專家認為，妊娠期女性特殊的生理狀態以及各種內外科合并癥是引起血小板較少的主要原因，多數妊娠合并血小板減少患者無明顯癥狀，部分患者出現皮膚黏膜出血、繼發感染等臨床表現，嚴重者可以引發流產、早產等，甚至有分娩時產道裂傷出血、產后大出血、顱內出血等風險[3]，對母嬰結局十分不利。本研究通過查閱文獻，將近幾年西醫、中醫及中西醫結合對妊娠合并血小板減少的研究進展作一綜述。

1 西醫研究進展

妊娠合并血小板疾病主要有妊娠期血小板減少癥、原發免疫性血小板減少性紫癜和子癇前期/HELLP 綜合征，在以下疾病較少見，如血栓性血小板減少性紫癜、骨髓異常增生綜合征、再生障礙性貧血和藥物誘導血小板減少等[4]。

1.1 妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia,GT）

妊娠期血小板減少癥（GT）又稱為妊娠相關性血小板減少（PAT），約占妊娠合并血小板減少的60%-70%[5]，也稱良性血小板減少癥。其發病機制不明，多數學者認為，GT 可能是妊娠期女性血容量增加、血液稀釋、血液高凝狀態、凝血功能亢進等原因導致血小板相對性減少[6]，大多數GT 患者無臨床表現，常首發妊娠中晚期，多于產后12 周內自行恢復，對母嬰影響較小，屬于一種良性自限性疾病。GT 主要是一種排他性診斷，須排除其他原因導致的血小板減少。臨床上主張孕期定期觀察血小板數目變化，通常無特殊處理。

1.2 子癇前期/HELLP 綜合征

先兆子癇也是妊娠期婦女常見的并發癥，嚴重時可以引起HELLP 綜合征，約占妊娠合并血小板減少的15%-20%[7]，HELLP綜合征是孕婦妊娠晚期的一種危重并發癥，以血小板減少、溶血和肝酶升高主要臨床特征，主要臨床表現有惡心嘔吐、上腹部疼痛、水腫、或者是尿血及消化道出血。研究發現可能是子癇前期患者持續高壓狀態，血管痙攣導致血管內皮細胞損傷，激活凝血，導致血小板的損耗過多引起[8]。子癇前期/HELLP 綜合征對孕婦及胎兒的影響主要是羊水過少、羊水污染、胎兒生長受限、胎盤早剝等[9]。對于孕周較小、癥狀較輕患者可以臨床密切觀察，若病情惡化應當在孕6 個月前切除脾臟甚至立刻終止妊娠。

1.3 原發免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytepenicpurpura，ITP)

原發免疫性血小板減少癥也稱為特發性血小板減少性紫癜 (ITP) ，其特征是外周血中血小板減少、骨髓巨核細胞發育成熟障礙、皮膚和黏膜出血，一般沒有無明顯的肝脾腫大[10]，約占妊娠合并血小板減少的1%-4%[11]。妊娠合并ITP 的具體發病機制還不太明確，考慮與免疫機制紊亂關系密切，還有調查顯示與孕婦年齡、孕次和產次有關[12]。有學者認為自身抗體可以使巨核細胞分化受阻和凋亡異常，從而引起血小板的生成減少[13]。ITP 對妊娠主要影響是出血傾向，如皮膚粘膜瘀點瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，更有出現消化道出血、腦出血甚至是全身出血的風險[14]。ITP 對胎兒及新生兒的影響：抗血小板抗體可通過胎盤屏障，引起胎兒或新生兒被動免疫性血小板減少[15]，輕者可以引起新生兒皮膚出血點或者頭皮血腫，嚴重者可以導致新生兒消化道及顱內出血[16]。其一線治療藥物主要為糖皮質激素和免疫球蛋白，必要時可以輸注血小板[17]。

1.4 血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是罕見的致死性疾病，臨床表現主要是三聯征（微血管性溶血性貧血、進行性血小板減少、神經系統異常）或五聯征（三聯征加發熱和腎臟損害）[18]。發病原因尚不明確，目前認為是血管內皮受到損傷，血管性血友病因子 (vWF)裂解蛋白酶（ADAMTS13）缺乏，出現大量血管性血友病因子大分子多聚體，導致血小板在內皮下聚集形成透明血栓，引起血小板消耗性減少[19]。部分遺傳性TTP 患者在首發于妊娠期間，說明妊娠是引發TTP 的原因之一[20]。本病雖然發病率不高，但發病急，危險性大，嚴重威脅孕婦及胎兒的生命安全，因此一旦確診TTP 應盡快治療，近年來血漿置換和血漿輸注顯著改善了TTP 患者的預后，生存率高達80%-90%[21]。

2 中醫研究進展

妊娠合并血小板減少中醫學中并無專門論述，近代醫家多從特發性血小板減少性紫癜（ITP）進行論治，根據本病出血的臨床特點，可歸于“血證”、“發斑”、“紫癜”、“肌衄”、“葡萄疫”等范疇，歷代醫家對其論述頗多。《經驗麻科》曰：“按此癥心胃兩經熱毒熏蒸于內，庸師皆謂重疹也，而用藥不對，則火愈熾而發斑也”，體現了“發斑”與熱毒的密切關系。《靈樞·百病始生》說道：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血”，提出了關于絡血傷溢的理論。

2.1 病因病機

《景岳全書·血證》云：“動血之由，惟火惟氣耳”，將血證的病機概括為“火盛”和“氣傷”，對臨床有很大的指導意義。近代醫家認為本病的病因復雜，多由感受外邪、情志過極、勞欲體虛所致，其病機以肝、脾、腎虛損為本，以熱毒、血瘀為標。周永明教授[22]認為ITP 主要病機為脾腎兩虛，腎為先天之本，精血之根，脾為后天之本，氣血生化之源，若腎陰不足，陰虛火旺，灼傷脈絡，迫血妄行；脾氣虛無力統攝血液，血溢脈外，發為本病。柴鐵玲等[23]認為本病病機關鍵是熱毒傷陰動血，自擬涼血解毒飲，效果頗佳。操儒森等[24]認為慢性ITP 以虛為主，其基本病機是陰虛和氣陰兩虛，若急性加重，多因外感風熱之邪所致。

2.2 中醫治療

黃世林教授[25]經過多年臨床觀察，認為濕濁始終是ITP 的重要病理因素，辯證分為濕熱型和脾虛型，并根據疾病的不同發展階段，分期治療。ITP 急性期以濕熱型為常見，治療以清熱利濕為本；慢性期多為脾虛型，治療時重在益氣健脾。

楊淑蓮教授[26]發現因病情纏綿難愈，臨床多數患者易出現焦慮、易怒抑郁等情志異常，并認為難治性ITP 關鍵在肝，辯證分為：肝膽火旺型、肝郁脾虛型、陰虛火旺型，以小柴胡湯為基礎方，臨床根據不同癥狀隨癥加減。

周延峰教授[27]以《血證論》“止血、消瘀、寧血、補虛”為原則，將ITP 分為以下5 種癥型：氣陰兩虛型、氣不攝血型、血熱妄行型、瘀血阻絡型、陰虛火旺型，分別治以補氣養陰、補氣攝血、清熱涼血、活血化瘀、滋陰降火，臨床癥狀較前明顯好轉，血小板計數得到提高。

鄧成珊教授[28]認為虛、熱、瘀的病機伴隨貫穿ITP 整個過程，故治療上以益氣溫陽、涼血解毒、活血化瘀為法，用藥經驗上分別用四君子湯或當歸補血湯合六味地黃湯、犀角地黃湯、土大黃和紫草等。

此外，妊娠合并血小板減少疾病應用中藥應還要注意安全用藥的問題，對于傷胎、礙胎的中藥要慎用或者禁用，禁用藥主要指毒性較強、可以導致胎兒畸形甚至死胎藥物；慎用藥則主要是指攻下藥、行氣藥、溫里藥、活血祛瘀藥中的部分藥物，雖然毒性較小，但也有傷胎之弊[29]。

3 中西醫結合治療

高玉東等[30]在對照組糖皮質激素和免疫球蛋白的基礎上加用中藥治療，治療后實驗組有效率74.35±22.13%，高于對照組69.76±21.27%，且對于中醫證候的改善實驗組明顯優于對照組；張文淵[31]將70 例ITP 患者隨機分為治療組（38 例）和對照組（32例），對照組采用糖皮質激素治療，實驗組在采用糖皮質激素+當歸補血湯治療，治療后兩組總有效率分別為94.7%、75%，實驗組的療效更佳。

4 單藥治療

中醫認為花生紅衣具有補血止血的功效，而且花生紅衣具有價格低廉、服藥方便等優點，故臨床上常用于治療各種原因引起的血小板減少。研究表明花生紅衣中的甾醇酯和甘油酯，能抑制纖維蛋白溶解、促進骨髓生成血小板，增強毛細血管收縮能力[32]。還有研究發現花生紅衣萃取液精制后可治療血小板減少性紫癜病甚至是內臟出血，取得很好的臨床療效[33]。

5 小結

妊娠合并血小板減少可以由多種疾病引起，其發病機制尚未完全闡明，現代醫學治療多采用糖皮質激素、免疫抑制劑、脾切除及輸血等，但是有些治療方法會對孕婦或胎兒造成負面的影響，如過量會增加新生兒上腭裂發生的風險，早期妊娠應用糖皮質激素還會增加早產及妊娠期糖尿病的發生率[34]；免疫抑制劑在停藥后很容易復發，而且有較大的毒副作用，甚至還存在誘發腫瘤的風險[35]。中西醫結合在防治激素依賴、降低治療副作用等方面有一定優勢[36]，但是妊娠合并血小板減少的中醫、中西醫結合研究但缺少大樣本的調查與循證醫學依據。在今后的研究中，中西醫應如何更好地結合，使診治療效達到新的層次，是今后研究中應廣泛關注的問題。