食管癌術后吻合口瘺的相關研究進展

黃津，汪斌

（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶）

0 引言

食管癌是全球第七大癌癥，也是第六大癌癥死亡病因。我國是食管癌的高發地區，每年發病人數逐漸上升，死亡人數更是超過20 萬[1]，使其成為我國第四常見死亡病因[2]。目前食管癌的治療主要以手術為主，術前或術后輔以化療、放療以及生物靶向治療等。盡管隨著微創手術的發展，術后并發癥的發生較前有所減少，但術后吻合口瘺的發生仍處于較高水平[3]。因此，吻合口瘺是食管癌患者圍術期重點關注的問題之一。

隨著外科技術的不斷發展，逐漸減少了術后吻合口瘺的發生。但其仍然是導致患者術后死亡的主要原因之一。據報道，食管癌術后并發吻合口瘺的患者病死率高達50%，嚴重影響食管癌患者的預后及生存[4]。因此我們必須對吻合口瘺有足夠的了解和掌握，才能在治療和預防上發揮最大作用。臨床上按照發生時間可分為早期瘺：術后1-3 天發生；中期吻合口瘺：術后4-14 天發生；晚期吻合口瘺：術后14 天及以上發生。按照發生部位分為：頸部和胸內吻合口瘺。總的來說，不同時間或部位的吻合口瘺，其發生原因不同，往往是多因素影響結果，包括手術技術，吻合口張力、局部血供及感染等[5]，現從病因、診斷、治療及預防等方面一一介紹。

1 吻合口瘺的病因

1.1 一般情況

食管癌患者往往因為進食困難而存在不同程度的營養不良，常合并貧血、低蛋白血癥等。又因為手術的打擊，胃腸道粘膜水腫，營養物質吸收利用大大減少，加之吻合口水腫嚴重，極易發生吻合口瘺[6]。不僅如此，圍術期低氧血癥也容易使吻合口局部供氧減少，營養減少，也促進了吻合口瘺的發生[2,7]。

1.2 術前放化療

部分食管癌患者因為病變較大或局部浸潤嚴重，常常進行新輔助治療來減少腫瘤體積或淋巴結病變，以提高手術切除率及治療效果。但治療的同時也損傷了正常細胞，釋放并激活了大量炎癥介質，使機體處于一個應激炎癥反應狀態，導致吻合口水腫、食管脆性增加，機體組織生長愈合能力降低，增加了術后吻合口瘺的發生[1,8]。

1.3 吻合口血供

食管呈節段性供血，如果手術時間過久，或者是食管游離過長，食管鉗夾過久，均可使其及周圍組織的血管受到損傷，導致血液供應減少；同時在處理胃時，如果損傷胃右血管及胃網膜血管時，同樣可導致管胃血供減少[9,10]；以上因素均可使吻合口出現缺血、壞死，最終導致吻合口瘺的發生[8,10]。

1.4 吻合口張力

食管癌因腫瘤位置不同有不同的手術方式，從而存在不同部位的吻合，常見的就是頸部吻合及胸內吻合。而頸部吻合需將管胃從胸腔提至頸部作吻合，因跨越了整個胸腔，增加了管胃及吻合口的張力，有時可能因為張力過高而導致吻合口的撕裂。此外，在處理胃時，若游離胃不充分，勉強進行吻合，術后也容易因吻合口張力過高出現吻合口瘺[10]。術后胃腸減壓不充分，胃腸蠕動差，導致胃腸脹氣，使吻合口間接承受較大壓力，從而導致吻合口撕裂，出現吻合口瘺[11]。另外，若術中損傷喉返神經，患者術后容易出現誤吸嗆咳，使吻合口受到間接的過力牽拉，也促進了吻合口瘺的發生[12]。

1.5 感染

食管癌手術創傷較大，且手術切口為II 類切口，術后極易出現胸腔積液、肺部感染、胸腔感染、膿胸、切口感染等，若術后引流不暢，更加重了積液及感染，使吻合口長時間處于炎癥感染狀態，大大降低了組織生長愈合能力，增加了吻合口瘺發生幾率[13]。

1.6 其他

因食管癌手術方式特殊，需將管胃或結腸與正常食管進行吻合，若是行手工吻合，可能因為術者技術或縫線針距等情況造成吻合口瘺；若是行器械吻合，可能因為切割組織過多過少或吻合組織過厚過薄或者是術者對器械的不當使用等情況均可導致術后吻合口瘺的發生。另外，還有一些患者依從性較差，術后不遵醫囑進行飲食調整，過早的進食堅硬或團塊食物，從而使得局部作用力增強而脹破未完全愈合的吻合口導致晚期瘺。

2 吻合口瘺的診斷

2.1 臨床表現

頸部吻合口瘺主要表現為切口發紅，局部腫脹，切口下方積液甚至膿液形成。拆除縫線可見膿液流出并伴有惡臭[8]；胸內吻合口瘺主要因消化液、唾液等從瘺口流向胸腔，出現高熱、胸背部疼痛、胸悶氣促、心率增快、煩躁等表現，嚴重者可引起胸腔感染、膿胸、肺部感染、切口感染，甚至膿毒血癥等；因漏出的消化液有一定腐蝕作用，容易導致支氣管瘺、動脈大出血等。此時胸引管或胃管內可見渾濁腐臭味液體流出，甚至血性液體[3,10]。

2.2 輔助檢查

臨床上常使用造影及CT 來進一步確診。胸透下可動態觀察造影劑的外漏情況，從而了解是否存在瘺口，這種方法比較簡單、容易操作。但對于比較小的瘺口，造影可能難以發現，此時CT 檢查則顯示出一定的優勢，不僅瘺口大小、瘺口周圍情況，甚至全管胃情況以及胸腔、肺部等均可顯示出來。CT 可以更好的了解胸部、縱隔情況，觀察范圍更廣，診斷相對更敏感。另外，臨床上還可采用一種更簡便易行的方法來檢測吻合口瘺，即口服亞甲藍溶液，觀察切口處是否有藍色液體滲出或者觀察胸引管內是否有藍色液體流出，若有則證實存在吻合口瘺。而胃鏡檢查對于吻合口瘺發生早期不推薦使用，因早期瘺口常常充血水腫，檢查時所充氣體會導致管胃擴張，進一步加劇瘺口擴大，這是不利于預后的，僅僅在積極營養支持、抗感染、引流等治療一段時間后，待瘺口穩定后可考慮進行胃鏡檢查以評估瘺口愈合情況[3,10]。

3 吻合口瘺的治療

早發現、早診斷、早治療是提高吻合口瘺治愈的關鍵[3]。一旦明確術后出現吻合口瘺，應制定積極的治療方案以改善患者預后與生存質量。治療原則總體上是保證充分的引流、積極抗感染以及全身營養支持治療[1,10]，具體治療措施還應根據臨床實際情況而制定。

3.1 保守治療

無論是哪種類型的吻合口瘺，關鍵的治療仍然是充分的瘺口引流，禁食禁飲以及積極的營養支持[10]。瘺口引流對于頸部吻合口瘺而言，可拆除縫線，加強傷口換藥，每次換藥需予以生理鹽水沖洗瘺口，必要時予以甲硝唑沖洗，加強引流。對于胸內吻合口瘺，胸腔引流管是必需的，必須保證胸引管固定妥善、引流通暢；同時胃腸減壓管也是必不可少的，可以減少消化液對瘺口的進一步侵蝕，若情況穩定，可于內鏡下安置三腔喂養管，在保證足夠腸內營養治療的同時，又可做到胃腸減壓及瘺口引流[14]，有利于促進吻合口的愈合，改善患者預后[15]。臨床上吻合口瘺患者一般并發胸腔感染、肺部感染、切口感染等，因此合理的抗生素使用也是必需的，根據臨床經驗，此類患者常合并厭氧菌感染，因此必要的抗厭氧菌治療也是有利于改善患者預后的。而實際上發生吻合口瘺的患者往往合并幾種細菌、真菌等感染，可聯合運用兩種、甚至多種抗生素以保證感染的有效治療。此外，術后并發癥的發生，進一步加劇了營養物質的消耗，為促進機體組織生長愈合，積極的營養支持也是非常重要的[16]。臨床上應根據具體情況制定合適的營養治療方案，無論是空腸造瘺管還是十二指腸營養管等均優于靜脈營養支持。許多研究也表明了腸內營養更具優勢[8]。相較于腸外營養而言，前者的臨床并發癥更少，且有利于保護腸道屏障、維持腸道微環境、促進營養物質吸收、改善機體免疫、減輕感染等。總之，充分的引流、積極的抗感染、合適的營養支持是必不可少的，臨床上更是需要感染科、營養科、藥學部等多科室協作，才能有效的保障和提高吻合口瘺患者的治療效果。

3.2 手術治療

手術治療吻合口瘺往往需要嚴格把握手術指征，若指征把握不明確，可能因手術創傷的二次打擊導致病情惡化，甚至死亡。對于以下情況可考慮手術：1）瘺口發生時間短，感染較輕；2）患者一般情況較好，可耐受二次手術；3）有足夠的食管及殘胃，以保證二次吻合；4）瘺口較大，保守治療效果不好等。手術治療的方式也是不僅相同，對于瘺口較小，感染較輕的可以直接行瘺口修補，為保證二次手術效果，可以加用生物膠或大網膜、肌瓣等覆蓋吻合口以促進吻合口生長愈合[4,10]。對于前期行弓下吻合的患者，在有足夠殘胃及血運良好的前提下可予以清除吻合口壞死組織，再次行食管殘胃吻合術。而對于之前行頸部吻合的患者，因無足夠的管胃來作吻合，可以考慮暫行殘端外置，待一般情況好轉穩定后再行結腸代食管手術。近年來由于醫療水平的提高，許多新技術、新方法的運用也促進了瘺口的愈合，如在內鏡直視下沖洗瘺口或者是在內鏡下使用生物蛋白膠行瘺口封堵等。不僅減輕了消化液進一步侵蝕瘺口，還加快了附近肉芽組織的生長，促進了瘺口的愈合。此外，食管覆膜支架的運用也在一定程度上增加了瘺口愈合的機會。一些研究也表明支架治療在一定程度上有助于改善疾病的預后[10,17]。

4 吻合口瘺的預防

4.1 術前管理

隨著加速康復外科理念的不斷發展，術前應加強合并疾病的管理，對于有高血壓、糖尿病、營養不良、貧血等患者，術前應積極把握手術適應癥，控制合并癥，糾正蛋白營養不良，提高免疫力，積極控制血糖血壓，常規預防性使用抗生素等[16,18]。

4.2 術中管理

手術時應保證術區視野清晰，器官組織顯露清楚，同時食管端勿游離過長，避免破壞食管的血供。處理胃端時，注意手術動作輕柔，勿過度牽拉揉搓胃壁，注意保護胃右動脈及胃血管弓，避免破壞胃端的血供；同時保證有足夠的游離胃。其次，操作過程中注意不要污染術區，注意針距合適、縫合均勻、打結勿過松過緊等[16,18]，以及熟練使用吻合器械，避免機械損傷。

4.3 術后管理

術后保持胃腸減壓通暢，以降低術后胃腸脹氣、減少吻合口張力、促進吻合口生長愈合[16,19]。合適的抗生素使用，可以有效的預防感染所致的吻合口瘺。頸部及胸腔有效且通暢的引流也在一定程度上降低感染發生率、促進吻合口生長愈合。另外，早期的積極營養支持，有利于機體更好的恢復。此外，應該避免過早的開始進食，需在明確無吻合口瘺發生的情況下循序漸進，逐漸流質飲食、半流質飲食、普食等，應遵循少吃多餐原則，進食勿過多、過快，避免辛辣刺激、過硬等食物。

5 問題與展望

吻合口瘺是食管癌術后的嚴重并發癥，臨床上除了早期發現、早期治療以外，更應該注重早期預防、早期預測。而目前暫無確切的方法可以預測吻合口瘺的發生，希望能有更多的研究來確定一個可以預測吻合口瘺發生的方法，使其在發生之前就得到有效的臨床干預，從而避免吻合口瘺的發生，以改善食管癌的預后。