小兒喘息性疾病的診斷與臨床治療進展

姜寧寧，班曉敏

（南寧市第六人民醫院，廣西 南寧）

0 引言

小兒喘息性疾病是兒科臨床中較為常見的一類呼吸道疾病，它的臨床癥狀是呼吸過程中發出的一種連續續、粗鳴、高調的聲音，是基于氣道狹窄時氣道通過而形成湍流所致。而導致這種喘息癥狀的因素有哮喘、感染性疾病所致的呼吸系統、氣管乃至支氣管出現發育異常和異物、呼吸系統一些罕見病證。其中最具有代表性的疾病有小兒支氣管哮喘病、喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎，這三者之間有著緊密的關系，患兒常常伴發癥狀有變應性鼻炎、變應性皮炎等一些致敏表現，并極大有遺傳因素的可能性，而這三種疾病都同樣有著一致的高反應性[1]。由于此類疾病病因復雜，對小兒身心發育造成很大影響，也因此引起了各個學者及臨床醫務工作者的深切關注，伴隨醫學事業取得長足發展及相關研究得到進一步深入，對喘息性疾病患兒的發病機制、診斷及臨床治療也不斷效果。現筆者就小兒喘息性疾病的診斷及治療研究進展作以綜述如下。

1 發病機制

1.1 喘息性支氣管炎的發病機制

是因為嬰幼兒發育尚未成熟，而導致出現呼吸道比較狹窄，內黏膜軟嫩，引起其纖毛運動能力不強，難以排出有害分泌物，從而導致疾病加重[2]。潘建麗[3]等研究表明血25 羥基維生素D[25（OH）D]是導致小兒出現喘息性支氣管炎重要原因之一。當患兒遭到粉塵、花粉、羽毛等一類的過敏應變原刺激后，出現呼吸困難及持續性痙攣咳等臨床癥狀。

1.2 毛細支氣管炎的發病機制

毛細支氣管炎是現在兒科臨床中小兒比較可見的急性下呼吸道感染，其常發生在3 歲歲之內的小兒，并常以6 個月以內嬰幼兒較為多見。臨床表現最為常見有喘憋、息促、而這些主要因素由病毒感染導致，從中最主要為呼吸道合胞病毒感染引起[4-6]。除此之外，副流感病毒、腺病毒、流感病毒、呼腸病毒與鼻病毒等都能導致毛細支氣管炎。目前此病的發病機制仍較為復雜，但是目前主要共識有：①Th1/Th2 免疫應答失衡機制。與抗原提呈系統(APC)的功能狀態與其所產生的調控細胞因子的平衡紊亂有密切關系。IgE 介導的變態反應過程與TH2 的過度活動有關[7]②神經免疫應答機制。P 物質（NGF）的產生釋放是因為有了上皮于炎癥細胞一起被感染后導致，導致受體的表達進一步加強，使得P 物質產生刺激，出現P 物質受體（NK1）上調，從而新循環得到激發，最終出現長時間變異調節改變和氣道炎癥及高反應性[8]。

1.3 小兒支氣管哮喘的發病機制

小兒支氣管哮喘是一種因慢性炎癥感染導致呼吸道痙攣性反應，是兒科臨床常見病，其臨床主要癥狀有反復性的喘息和咳嗽，倘若未能及時得到有效的救治，將會給患兒的身心發育帶來嚴重影響[9]。其中大部分病因是基于肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T 淋巴細胞等多種細胞共同作用而導致的慢性氣道炎癥改變的呼吸系統疾病，除外還有某些因素存在的可能。本病發病機制雖較為復雜，但氣道炎癥、免疫失衡和氣道的重塑三者是本病最重要的元素[10]。它的臨床癥狀變現為頻繁咳嗽，伴或不伴有哮鳴音，如若不及時得到有效治療，進而會產生將面色恍白、口唇發紺，焦躁不寧，臥不得息等一系列低氧血癥表現。

2 臨床診斷

2.1 喘息性支氣管炎的診斷

多發生在36 個月以內的小兒，并以偏胖患兒居多，且經常伴發濕疹和其他過敏反應病史。臨床癥狀①常有上呼吸道感染表現，②患兒有低熱現象或正常，③以刺激性干咳為主要表現，平息時喉部可聽到痰鳴音發出，喘息鳴大，但并無明顯的呼吸困難及喘憋癥狀，夜間或晨起時加重咳喘，若喘息持續加可導致紫鉗。④可聞及兩肺對稱性的呼吸喘鳴音，發病后 3 到5 天內可以在肺部聞及細濕啰音；⑤胸部X 光閱片，可看出兩肺紋理紊亂、增粗，并伴不同程度斑點狀陰影或肺氣腫征象；⑥血象表現多為白細胞數目正常，并以淋巴細胞為主[11]。

2.2 毛細支氣管炎的診斷

毛細支氣管炎的臨床癥狀：①發病快，伴有低熱、打噴嚏、流鼻涕等早期癥狀；②病發4 天內，可快速發展到喘憋階段，持續加重喘憋是小兒毛細支氣管炎最重要特征；③發作有可表現呼吸困難和持續性的干咳，應作為毛細支氣管炎臨床特點列入觀察元素；④喘憋發生時，患兒伴有出現持續呼吸困難、咳嗽、焦躁等臨床表現，晨暮喘憋情況最為嚴重；⑤三凹征及鼻翼煽動的發生，甚者可伴有肝腫大或肺氣腫梗阻、蒼白、發紺等一些列臨床表現；⑥肺部叩診呈鼓音，聽診可聞及哮鳴音；⑦X 光片征象，見支氣管周圍炎征象，增粗的肺紋理象、可見小的斑片狀影，但并沒有大片實變改變；⑧血氣分析可見氧分壓和二氧化碳分壓降低，病情加重時可見二氧化碳升高[12]。

2.3 小兒支氣管哮喘的診斷

小兒支氣管哮喘的臨床癥狀：①反復發作的喘息，且次數大于每月1 次；②誘發因素為活動性；③非病毒因素引起的夜間間斷咳嗽；④喘息表現可持續至36 個月后；⑤對哮喘治療有效，停藥后又極易再發。對不典型臨床癥狀患兒，應具備至少以下一個條件：①可證明氣流存在可逆性受限：支氣管舒張試驗呈陽性，使用短效β2 受體激動劑(SABA)后5min 一秒鐘用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；經給予抗炎治療可使肺功能得到改善，使用糖皮質激素和/(或)抗白三烯藥物治療一個月后，FEV1 可增加≥12%；②支氣管激發試驗呈陽性：對于可疑哮喘患兒但肺功能正常或接近正常的予呼吸道激發試驗。支氣管激發試驗陽性結果提示存在呼吸道高反應，而陰性結果對排除哮喘更有價值；③最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續監測2 半個月)≥13%[13]。

3 臨床治療

3.1 喘息性支氣管炎的臨床治療

除給予止咳平喘和控制感染外，應囑患兒加強休息，注意飲水，并保持室內空氣流通。 當患兒表現有上呼吸感染或氣管炎時，癥狀有咳痰、咳嗽。而此時的咳痰和咳嗽是讓患兒機體排異的一種方式，將呼吸炎癥形成的分泌物排出身體以外，在確保呼吸道順暢的同時，應避免濫用抗生素及鎮咳藥物。導致無法將含有病毒和細菌的痰液排除體外，進而使呼吸道中的炎癥加重[14]。

3.2 毛細支氣管炎的臨床治療

鑒于目前來說針對毛細支氣管炎的治療尚明顯無特效藥，大多采用綜合方法給予。包括對癥抗感染、給予支氣管舒張、針對炎癥反應予以控制、化痰止咳等對癥支持療法。①抗感染治療：在實驗室檢查證明此病是基于病毒感染而導致的，給予廣譜抗病毒藥物如利巴韋林持進行治療[15]。②糖皮質激素：多采用在抗炎效果顯著并能極大降低毛細血管通透性的新型腎上腺皮質激素甲潑尼龍進靜脈滴注，能夠抑制炎癥發展，進而實現緩解氣道痙攣[16]。除外還可以應用布地奈德混懸液吸收從而達到抑制氣道高敏反應，使得氣道血管收縮，明顯減輕氣道黏膜水腫反應，進而減少黏液分泌，從而實現降低氣道阻力，緩解患兒的喘憋情況，達到縮短病程的治療目的[17]。③支氣管擴張劑：一般采用β 腎上腺素類抑制劑如沙丁胺醇，通過松弛氣管平滑肌，解除支氣管的痙攣進而減輕喘息癥狀，實現對毛細支氣管炎具有顯著的臨床效果。此類藥物可直接作用于支氣管平滑肌，常可以在數分鐘內達到平喘效果，并能維持數小時，且不良反應癥狀少[18]。④硫酸鎂應用：硫酸鎂是一種含鎂的化合物，近年有學者研究表明其可降低非特異性炎癥反應，有效防止哮喘患兒氣道重構及非結構發生變化，從而實現預防和緩解哮喘癥狀[19]。但由于目前關于使用硫酸鎂霧化吸入治療毛細支氣管炎的臨床報道比較少，使得在應用時機和療效方面均需進一步深入研究。

3.3 小兒支氣管哮喘的治療

①使用沙丁胺醇或特布他林一類β2 受體激動藥來控制發作期的急性支氣管哮喘，此類藥物可使支氣管平滑肌得到松弛和釋放出調節介質，從而能夠實現支氣管痙攣快速緩解的效果。②采用氨茶堿類藥物治療輕中度癥狀的支氣管哮喘，尤其是在夜間哮喘起到很好的控制作用，因此類藥物可共同與糖皮質激素類藥物產生親和力，使糖皮質激素受體得到改善，在取得降低糖皮質激素的用量減少的同時還可以降低副作用的產生。③糖皮質激素：是目前現階段對重癥支氣管哮喘患兒具有良好的治療效果。④白三烯受體拮抗劑：經臨床證實，半胱胺酰白三烯是引起哮喘加重和持續發作的重要介質，抗白三烯類藥物能夠不同程度的緩解哮喘癥狀，同時對伴有過敏性鼻炎的哮喘以及運動誘發哮喘也有一定療效[20]。

4 小結

近些年以來，針對于喘息性疾病患兒的發元素和相關臨床診斷及治療方法的研究已得到明顯關注，相關研究也有所進展。但因為此類疾病有復雜的發病機制，且可見反復發作，且發現該病具有明顯呈上行趨勢的發病率，導致極大影響此病嬰幼兒的呼吸系統發育和機體生長。所以對此病最好要有一個全面發病機制的充分認識，才可對此病產生一個明確診斷、合理用藥具有重大指導性。但是，目前對于小兒喘息性疾病在診斷分析，用藥治療及預防方面仍存有不足之處。因此，需要努力進一步探討和深入研究。