經(jīng)方在治療惡性胸腔積液中的應(yīng)用

趙晶，劉志強，馬勝

（濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 濰坊）

0 引言

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。肺癌患者約10%有不同程度胸腔積液，積液的出現(xiàn)，通常提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。大量惡性胸腔積液壓迫心臟、肺、縱膈，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸、咳嗽、氣短乏力等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。中醫(yī)藥治療惡性胸腔積液，在改善癥狀、提高患者生存質(zhì)量等方面具有一定優(yōu)勢。現(xiàn)就近年來中醫(yī)藥治療肺癌惡性胸前積液的近況及經(jīng)方在其中的應(yīng)用進行梳理總結(jié)。

1 惡性胸腔積液的中醫(yī)診治思路

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無惡性胸腔積液之名詞，從病理病性及臨床癥狀可歸于“懸飲”范疇。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“飲后水流于脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。”其證屬陰，其病在血。從病因上看，無非虛實兩端：實者，邪實也，穢邪毒氣侵襲人體；虛者，正虛也，人體正氣不足，臟腑功能失調(diào)，氣血津液運化失常。更有因郁致病者，蓋氣郁則氣血凝滯，痰瘀內(nèi)生，甚則形成癌腫。日久則肺失通調(diào)、脾失運化、腎失蒸化，三焦水道不通，水濕積聚，而成懸飲，即惡性之胸腔積液。痰濁瘀毒互結(jié)，三焦水道不通，飲停胸脅，是癌性胸水的基本發(fā)病機制[1]。

治病必求于本，故本虛標(biāo)實之治當(dāng)扶正祛邪并用。然病有先后、事有緩急，扶正祛邪之順序比例，亦應(yīng)根據(jù)表里虛實之異，斟酌而施。中醫(yī)認為，痰濁瘀毒和停蓄的水飲性皆屬陰，陰病治陽，故當(dāng)治以溫藥，陰邪得溫始化，而臟氣之虛弱亦當(dāng)補以溫藥。故臨床治療中，多遵仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之原則，以溫陽益氣，瀉肺祛飲，化瘀散結(jié)為大法。鄭磊[2]等回顧分析近年來運用中醫(yī)藥治療惡性胸腔積液的臨床研究，發(fā)現(xiàn)多以自擬方治療，且而自擬方則多由經(jīng)方加減化裁而來。針對惡性胸腔積液，常用經(jīng)方有苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯、真武湯等，可見經(jīng)方在本病治療具有重要意義。同時，在辨證論治基礎(chǔ)上亦重視辨病論治，常采用具有較強抗癌作用或兼有利水和抗癌作用且有針對性的藥物，如龍葵、石見穿、半枝蓮、干蟾皮、白花蛇舌草、苦參、山慈姑、茯苓、豬苓等，有助于提高療效。若久病入絡(luò)，則應(yīng)重視蟲類藥的應(yīng)用，如水蛭、土元、地龍、僵蠶等活血利水、化痰散結(jié)之品，或全蝎、蜈蚣、山甲等搜逐通絡(luò)之品。然不論分型如何，本病的治療，應(yīng)始終以“溫化”為原則[3]。

2 肺癌惡性胸腔積液的經(jīng)方治療

經(jīng)方一詞，狹義上即指張仲景《傷寒論》、《金匱要略》中的方劑。經(jīng)方具有組方嚴謹、療效卓著之特點。岳美中先生推崇經(jīng)方，認為“非經(jīng)方無以治大病”。目前在惡性胸腔積液的中醫(yī)中藥治療中，經(jīng)方得到廣泛應(yīng)用。現(xiàn)就臨床常用經(jīng)方，擷粹如下。

2.1 葶藶大棗瀉肺湯

出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》：“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫。鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。本方具有瀉肺行水、下氣平喘之功效，主治痰涎壅盛、咳喘胸滿等證。百衛(wèi)云[4]應(yīng)用葶藶大棗瀉肺湯加減（葶藶子、龍葵、瓜萎、白花蛇舌草、膽南星、白芥子等）配合胸膜腔細管引流及局部藥物灌注治療惡性胸腔積液，結(jié)果顯示，葶藶大棗瀉肺湯加減治療惡性胸腔積液可提高療效，減低毒性反應(yīng)。陳衍智[5]等應(yīng)用葶藶大棗瀉肺湯加減（葶藶30g、大棗10 枚、桑白皮20g、茯苓10g、澤瀉10g、白術(shù)12g、車前子30g、豬苓15g、薏苡仁30g、丹參30g、桃仁10g、紅花10g、枳殼10g、甘草6g）治療惡性胸腔積液42 例，總有效率73.8%，并且能改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，體現(xiàn)了中藥治療癌性胸腔積液的優(yōu)勢。本方逐水效果甚佳，但若大劑量或長期應(yīng)用，有影響水電解質(zhì)代謝之虞，可發(fā)生低鉀血癥，臨床可見乏力、腹脹等癥狀，甚則出現(xiàn)惡性心律失常。因此在應(yīng)用時當(dāng)注意不良反應(yīng)的避免。

2.2 苓桂術(shù)甘湯

見于《傷寒論》：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。本方為痰飲病之主方，是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方劑。苓桂術(shù)甘湯證的基本病機，是心脾陽虛、飲停氣逆。藥理研究顯示，本方具有減低心肌氧耗、強心、抗炎、增強免疫力等作用，因此可辨證應(yīng)用于惡性胸腔積液。楊建平[6]運用苓桂術(shù)甘湯加味結(jié)合腔內(nèi)聯(lián)合化療治療癌性胸水62 例，結(jié)果顯示在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯加味，總有效率達 86.4%；明顯優(yōu)于西藥組（總有效率 42.1%）。劉俊保[7]以苓桂術(shù)甘湯配合化學(xué)療法治療肺癌胸水30 例，有效率為76.67%，顯著優(yōu)于對照組（有效率為 46.67%）。

2.3 五苓散

五苓散是治療痰飲之要方，見于《傷寒論》：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之”。五苓散的臨床作用，非止“利水”一端，更不可等同于“利尿劑”，本方實有調(diào)節(jié)人體水液代謝之作用，如李克紹先生以五苓散治小兒尿崩癥案即是明證。朱海峰[8]等通過動物實驗，證明五苓散對脫水狀態(tài)的機體呈現(xiàn)抗利尿作用，并指出五苓散的利尿機制作用于鈉轉(zhuǎn)運系統(tǒng)較少，而主要作用于水輸送系統(tǒng)，因此基本不影響尿中電解質(zhì)濃度。王海存[9]等采用胸腔閉式引流術(shù)腔內(nèi)注射順鉑（DDP）聯(lián)合口服五苓散治療惡性胸腔積液25 例，結(jié)果顯示治療KPS 評分升高率（80 %），明顯高于對照組（57%）。古立新[10]以桑葶五苓散配合胸腔內(nèi)灌注康萊特治療肺癌惡性胸水 17 例，有效率為 94.1%，顯著優(yōu)于對照組（有效率為53.3%），且能提高患者的生活質(zhì)量。

2.4 豬苓湯

豬苓湯見于 《金匱要略》：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”。 本方由豬苓、茯苓、澤瀉、滑石 （碎）、阿膠五味藥物組成，具有利水，養(yǎng)陰，清熱的功效，為水熱互結(jié)證的代表方。藥理研究證實，豬苓湯具有利尿、保腎、抑制癌腫轉(zhuǎn)移等功效[11]。惡性胸腔積液，亦可出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱之證[12]，此時則為豬苓湯之適應(yīng)癥。如國醫(yī)大師李今庸即以豬苓湯加味治療肺癌屬熱盛傷陰者[13]。

2.5 小青龍湯

小青龍湯見于《傷寒論》：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。本方由麻黃、芍藥、細辛、干姜、炙甘草、桂枝、半夏、五味子等組成，主治外感風(fēng)寒，水飲內(nèi)停證。現(xiàn)代藥理研究，小青龍湯具有平喘、抗過敏、抗炎、抗癌，以及擴張外周血管、升高皮膚溫度，影響血液流變學(xué)和促進紅細胞糖酵解等作用。目前該方在胸腔積液的治療中應(yīng)用較廣泛。蔣兆定[14]應(yīng)用小青龍湯加減聯(lián)合艾迪注射液胸腔注入治療惡性胸腔積液患者32 例，總有效率達96.9%，效果顯著。李學(xué)鋒[15]用小青龍湯加減配合順鉑，香菇多糖胸腔灌注治療惡性胸水30 例，總有效率達87%。較之以往文獻報道單純順鉑或香菇多糖胸腔灌注治療惡性胸水的總有效率約50%，有明顯提高。

2.6 真武湯

真武湯見于《傷寒論》：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。方由附子、白術(shù)、茯苓、芍藥、生姜等組成，主治脾腎陽虛、水氣內(nèi)停證。藥理研究顯示，本方具有強心利尿之效，還有清除自由基，提高機體應(yīng)激，促進新陳代謝，抗衰老等作用。蔣士卿[16]等治療惡性胸腔積液 41 例，隨機分組后對照組單用順鉑胸腔灌注，治療組在西藥基礎(chǔ)上加用真武湯加減，結(jié)果治療組有效率、生活質(zhì)量等方面均顯著優(yōu)于對照組。林軍[17]以順鉑聯(lián)合溫陽利水湯（真武湯加味）治療惡性胸水31 例，總有效率為83.87%，顯著優(yōu)于對照組（總有效率為53.3%）

2.7 小柴胡湯

小柴胡湯為經(jīng)方名方，出自《傷寒論》：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”小柴胡湯扶正祛邪，攻補兼施，臨床應(yīng)用廣泛。現(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡具有良好的退熱、抗炎等作用[18]。藥理研究證實，小柴胡湯可抑制結(jié)締組織纖維增生和炎癥早期血管通透性增加、滲出和水腫，增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用[19]。從懸飲病機上看，此病氣機升降失調(diào)而致飲停胸脅，病位在于半表半里，涉及手足少陽經(jīng)，小柴胡湯作為少陽病之主方，因此胸腔積液辨證屬三焦氣化不利者，可配合使用。

2.8 十棗湯

見于《傷寒論》：“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人縶縶汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔氣短，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。又《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“脈沉而弦者懸飲內(nèi)痛，病懸飲者，十棗湯主之”。現(xiàn)代藥理證實該方具有明顯的利尿、促進腸道運動的作用。王國朝[20]等運用十棗湯治療11 例癌性胸水患者，給藥后有5 例患者2 h 內(nèi)瀉大量黑褐色稀水便3～6 次，胸悶、氣短、難以平臥等癥狀明顯緩解。十棗湯主藥甘遂、大戟、芫花藥性峻烈，合而用之，逐水之力甚強，故須配伍大棗，然剛不可久，大戟、甘遂、芫花畢竟屬克伐之品，應(yīng)用時必須謹慎，從小劑量開始，中病即止，不可過用以傷正氣。

3 經(jīng)方在惡性胸腔積液應(yīng)用中存在的問題探討

綜觀近年來經(jīng)方在惡性胸腔積液中的臨床應(yīng)用可發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方治療本病，療效肯定，但在應(yīng)用中多進行加減化裁，或數(shù)方合用，或隨證加減，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的靈活、辨證與整體觀念。如前所述，有學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，用藥頻次較高的藥物為葶藶子、黃芪、茯苓、桂枝、丹參、瓜蔞等，這也體現(xiàn)了中醫(yī)藥扶正祛邪的證治思路。在溫陽同時，配伍參、芪、瓜蔞、茯苓、薏苡仁等扶正、消痰、利濕之品，達到剛?cè)岵貪櫹嘁耍w現(xiàn)了“勿使過極”的“中和”思想。

盡管在臨床實踐中，經(jīng)方治療惡性胸腔積液取得了較顯著的療效，但臨床研究中亦存在如下問題：①多為臨床觀察研究，或小樣本隨機對照，缺乏循證醫(yī)學(xué)的隨機大樣本觀察資料；②治療缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范和療效評價標(biāo)準(zhǔn)；③較少探究經(jīng)方與中醫(yī)辨證分型關(guān)系、經(jīng)方劑量、加減與臨床療效關(guān)系等方面問題。因此，在下一步的研究中，需要探索經(jīng)方、時方、抗腫瘤特色中藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段聯(lián)合應(yīng)用最優(yōu)方案的組合模式，并且進行有效成分、作用靶點、作用機制等方面研究，以期探索出經(jīng)方及中醫(yī)藥在惡性胸腔積液治療中的系統(tǒng)、完善的綜合治療方案。