從陽明病論治膿毒癥胃腸功能障礙

韓宗辰，陳匡

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津）

0 引言

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重膿毒癥患者常發(fā)展為膿毒性休克和多臟器功能衰竭（MOF），已成為ICU 病人的常見死因[1]。胃腸功能障礙在膿毒癥患者中較為普遍，是的膿毒癥的常見并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受、嘔吐、腹瀉、腹脹、腸梗阻等，同時(shí)胃腸功能障礙的發(fā)生又可加重膿毒癥的進(jìn)展，增加病人死亡率，因此近年來受到廣泛關(guān)注。

1 臨床現(xiàn)狀

膿毒癥胃腸功能障礙的發(fā)生機(jī)制尚處于廣泛研究之中，但可以明確的是感染打擊、休克低灌注狀態(tài)，以及抗生素、抑酸劑及血管活性藥物的應(yīng)用，都是引起胃腸道損害的客觀因素[2]。治療方面，現(xiàn)階段西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，胃腸動(dòng)力藥、消化酶制劑及小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)滴注等是少數(shù)可采取的積極手段，而當(dāng)梗阻出現(xiàn)時(shí)，灌腸、導(dǎo)瀉、腹部按摩等是經(jīng)常采用的方法，但總體來說收效不慎理想。近年來隨著中醫(yī)臨床實(shí)踐的不斷深入，中醫(yī)藥輔助治療在改善膿毒癥胃腸功能方面取得了良好效果，為完善膿毒癥治療提供了新的手段。

2 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

膿毒癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，在中醫(yī)理論中無“膿毒癥”和“胃腸功能障礙”病名。膿毒癥以感染為基礎(chǔ)，發(fā)熱是感染的重要癥狀，因此其可歸于中醫(yī)“熱病”范疇。《內(nèi)經(jīng)》記載：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，“傷寒”之名是古人對(duì)外感病的統(tǒng)稱，指出了熱病基礎(chǔ)病機(jī)為外感病邪。《傷寒論》是中醫(yī)論治外感疾病的經(jīng)典著作，其提出的“六經(jīng)”辨證理論影響深遠(yuǎn)，也為現(xiàn)今應(yīng)用中醫(yī)治療膿毒癥胃腸功能障礙提供了一種思路。

3 陽明病與膿毒癥胃腸功能障礙

結(jié)合膿毒癥胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)，其與“陽明病”所論述的病癥具有相似之處。《傷寒論》記載：“陽明之為病，胃家實(shí)是也”，概括了陽明病病機(jī)為“胃家實(shí)”，“太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥、煩、實(shí)、大便難是也”，體現(xiàn)了膿毒癥胃腸功能障礙時(shí)“實(shí)”的主要特征。《靈樞·本輸》記載：“大腸小腸皆屬于胃”，指出了胃和大小腸的相關(guān)性，也是對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)功能性的概括。中醫(yī)所述大腸、小腸同屬“六腑”范疇，應(yīng)當(dāng)“以通為同，以降為順”，《素問·五臟別論》記載：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”。因外邪致實(shí)，而實(shí)邪反過來影響正常生理功能——脾失健運(yùn)，胃腸失于通降，氣血化生無源，正氣不足，難以抵御外邪，形成惡性循環(huán)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙病情發(fā)展的認(rèn)識(shí)具有一致性。另一方面，發(fā)熱也是貫穿膿毒癥的核心中醫(yī)證候。陽明熱證，燥熱之邪與有形之物相結(jié)，彌漫全身，形成“有熱無積之無形實(shí)邪”。如《傷寒論》條文記載：“……六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛……”、“……發(fā)熱、無汗、嘔不能食……”、“……腹?jié)M、身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)……”、“……額上生汗、手足逆冷、自汗出”等條文，其上各種所述諸如高熱、汗出、喘息（肺部感染及心功能受累患者多見）、腹脹、大便難下等表現(xiàn)，與臨床相符，而所提及的煩躁、譫妄和休克發(fā)生時(shí)四肢末端皮溫降低等表現(xiàn)，在臨床中均可見到，也符合膿毒癥的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。因此，從“陽明病”角度論治具有與臨床實(shí)際意義。

4 臨床應(yīng)用

陽明病可分陽明熱證和陽明實(shí)證，里、實(shí)、熱是核心證候，清里、除熱、瀉實(shí)是根本治法。其熱證者，燥熱之邪與有形之物相結(jié)，彌漫全身，為“有熱無積之無形實(shí)邪”，治以清里瀉熱，代表方劑為白虎湯。其實(shí)證者，燥熱與宿食相合形成燥屎，邪阻腸道，為“有熱有積之有形實(shí)邪”，治以瀉熱散結(jié)為主，藥用大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸等，代表方劑為承氣湯系列。研究指出，膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)證型以實(shí)證為主（78.8%）[3]，攻逐實(shí)邪常采取瀉下的方法。瀉下通便可以減輕腸道內(nèi)細(xì)菌毒素堆積，減輕腸道炎癥反應(yīng)，利于膿毒癥疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。田正云等學(xué)者[4]采取通腹瀉熱治法，以承氣湯方大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸打底，加減黃芩、黃連、陳皮、半夏、人參麥冬等藥物，治療后患者PCT、CPR 等指標(biāo)及各項(xiàng)評(píng)分改善情況較西醫(yī)治療組均有提升。張強(qiáng)[5]對(duì)腑實(shí)證膿毒癥病人早期應(yīng)用大承氣湯，發(fā)現(xiàn)可以改善患者胃腸功能評(píng)分，起到預(yù)防和治療膿毒癥胃腸功能障礙的作用。劉延延[6]采取大承氣湯化裁保留灌腸，有效改善了膿毒癥患者呼吸、體溫及血小板、凝血、乳酸、D-二聚體等指標(biāo)。“急下存陰”是陽明病的的特有治法，指里實(shí)熱邪盛，耗傷津液，陰液有消亡之虞，采取瀉下法去實(shí)除熱，達(dá)到逆轉(zhuǎn)病勢(shì)的目的。部分學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代臨床認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“存津液”的理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)液體復(fù)蘇概念不謀而合[7]。白虎湯在各種熱證的治療中已有廣泛應(yīng)用，應(yīng)用于膿毒癥治療的報(bào)道甚多。胡星星、劉絳云[8]等學(xué)者應(yīng)用白虎湯治療膿毒癥，與激素對(duì)照組相比白虎湯在減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、器官功能保護(hù)方面優(yōu)于激素，同時(shí)無激素不良反應(yīng)。李美康[9]觀察觀法發(fā)現(xiàn)，采用人參白虎湯加減方可以有效降低消化道出血發(fā)生率，起到胃腸道保護(hù)作用，胃腸道是MODS 發(fā)生的樞紐器官，保護(hù)胃腸粘膜可以改善和恢復(fù)胃腸功能，從而減少誘發(fā)MODS 的因素。現(xiàn)代研究也指出石膏成分能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，而白虎湯抗胃動(dòng)素機(jī)制可能參與了降低消化道應(yīng)激發(fā)生的相關(guān)環(huán)節(jié)[10]。以上所舉實(shí)例表明，從陽明病機(jī)出發(fā)，應(yīng)用陽明病經(jīng)典方劑治療膿毒癥胃腸功能障礙，在效果上值得肯定。

5 結(jié)語

中醫(yī)藥輔助治療膿毒癥胃腸功能障礙，有效豐富了膿毒癥的治療手段。本文從陽明病角度分析臨床常見胃腸功能障礙的表現(xiàn)，其與陽明病“胃家實(shí)”病機(jī)及里、實(shí)、熱的證候具有一致性。臨床采用承氣湯、白虎湯等經(jīng)典方劑治療，療效肯定。陽明病所載經(jīng)典方劑組方簡明，隨證靈活加減，增加了臨床應(yīng)用的便利性，也為膿毒癥胃腸功能障礙的治療提供了新的思路。