護理干預在PCI 并發腎動脈出血1 例中的應用

王之華

（宜城市人民醫院，安徽 宜城）

0 引言

冠狀動脈介入術(簡稱為PCI)是治療冠心病的主要手段,但血管壁會因行PCI 出現受損現象,使其容易在手術完畢后發生各種血管并發癥現象,進而嚴重影響患者預后效果[1]。近年來隨著橈動脈入路行PCI 手術的日益成熟、并發癥也隨之減少，但臨床由于患者橈動脈纖細不易穿刺、迂曲、痙攣導管不易上行等原因改行股動脈入路的手術例次也不在少數，這也增加了術后并發癥的發生。據統計，經股動脈途徑行診斷性和治療性介入的血管徑路并發癥發生率分別為0.1%-2%和0.5%-5%，研究表明女性的血管徑路并發癥高于男性[2]。PCI 術后并發癥尤其是嚴重的并發癥的識別處理，關系到手術的成功與否、更關系到病人的安全。現報告1 例我科病人在經股動脈入路行PCI 術后并發腎動脈出血的病例，經過積極的治療與護理、患者恢復良好。具體匯報如下。

1 病例介紹

患者女性，68 歲，半月前無明顯誘因出現胸痛，部位在胸骨中下段胸骨后疼痛，呈陣發性絞痛，持續時間約10-20 分鐘，活動后加重，感胸悶、心慌、氣喘，患者于2019年3月2 日入院。既往有糖尿病、腦梗死病史，否認慢性支氣管炎病史，無煙酒嗜好。接危急值報告，心臟特異肌鈣蛋白1.44ng/mL，患者心電圖提示：①竇性心律；②側壁T 波倒置；③前壁冠狀T 波。考慮急性心肌梗死，立即嚼服阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)0.3g，硫酸氫氯吡格雷片( 波立維)300mg。因過溶栓或急診介入手術時間窗，擇期于3月5 日13 時行冠狀動脈造影加必要時支架植入術。冠狀動脈造影提示“左主干(LM)未見明顯狹窄，左前降支（LAD）近段狹窄90%；左回旋支（LCX）未見明顯狹窄；右冠（RCA）遠段狹窄50%，左冠優勢型”。行左冠PCI，將連接三聯三通和Y 形閥的左冠導引導管走行肱動脈出現痙攣，遂改股動脈途徑，于前降支近段置入3.5×18mm 藥物洗脫支架（DES),支架貼壁良好，前向血流達TIMI3 級。術畢拔除橈動脈鞘管，右上肢繃帶包扎，右側股動脈鞘保留，縫針后傷口加壓包扎完畢后于14 時40 分返回病房。

患者術后回CCU 病房，訴心慌、惡心欲吐、全身不停出汗、腹脹，血壓100/60mmHg，右上腹腹脹，稍壓痛。行留置導尿，急診行床邊彩超提示右腎包膜血腫，左右腎明顯不對稱，心包無積液，雙側胸腔少量積液，遂請示科主任考慮為介入術后損傷右腎動脈，右腎動脈出血，緊急行胸部上腹部盆腔雙腎CT掃描以明確診斷。CT 檢查：①雙下肺少許感染樣變；②雙側胸膜增厚、粘連；③右腎實質密度增高，雙腎內斑點狀高密度影，膀胱內密度增高，請結合臨床；④右腎周團塊狀軟組織密度影，右腎周筋膜明顯增厚，腎周脂肪間隙密度增高。考慮為腎出血，臥床休息，觀察血紅蛋白變化及腹部情況。緊急會診討論后決定立即行腎動脈造影及栓塞術，送入介入室行經皮穿刺右腎動脈造影及栓塞術，造影所見：右腎動脈下極見造影劑外溢，實質期見造影劑滯留腎實質內，呈團裝，導管超選于右腎動脈下極內，經導管注入明膠海綿顆粒適量，復查造影見右腎下極動脈分支不再顯示，即術畢送回CCU 病房。

血紅蛋白由術前的122g/L 逐步下降至106g/L、80g/L,為安全起見，給予靜脈輸入去白細胞懸浮紅細胞2u，糾正急性失血致貧血。術后給予抗凝、抗感染、保護胃黏膜等治療，復查血常規、肝、腎功能均正常，病情好轉后出院，指導患者臥床休息2月、避免劇烈活動及重體力勞動，不適隨診。

2 護理體會

2.1 術中護理配合

導管護士在術中應及時給予合適的介入材料。該患者行PCI 手術首選橈動脈入路，橈動脈入路常規選擇超滑泥鰍導絲，后改為股動脈入路，股動脈入路常規選擇肝素膜導絲，但是手術醫生可能出于為病人節約耗材費用考慮，并未更換導絲，仍選擇了超滑泥鰍導絲，這就為術中導絲誤傷腎動脈留下了安全隱患，加上患者為女性、患有糖尿病、出血風險更高。以后出現類似情況時導管護士應詢問、常規改用肝素膜導絲。提醒術者操作應輕柔、謹慎，忌粗暴操作。如果仍選擇超滑泥鰍導絲時，應該全程在X 線下完成[3]。

2.2 密切觀察病情，隨時做好搶救準備

患者術中未訴不適，術后回病房后即訴惡心欲吐、大汗，立即測量生命體征，持續心電監測、同時立即告知病房醫生和手術醫生，以便及時采取措施。血壓最低時81/49mmHg，明確病因后迅速建立了兩套留置針靜脈通路，以供快速用藥及補充液體；根據血壓情況遵醫囑調整用藥。明確患者為腎動脈出血后遵醫囑密切監測其生命體征、血紅蛋白、紅細胞計數等。該患者搶救成功與及時發現病人不適，落實檢查，明確病因后采取有效的措施有著密切的關系。護理危重病人時務必備齊除顫儀及急救藥品。

2.3 術側肢體護理

術后指導患者絕對臥床休息，指導右側手腕部、右下肢制動，定時松解橈動脈、股動脈壓迫器減壓。觀察術側指端皮膚顏色及有無出血、水腫等，觸摸足背動脈搏動，確保血運良好。指導患者多飲水或遵醫囑靜脈補液，多排尿，以促進造影劑排泄，減輕對腎臟的損害[4]。

2.4 藥物護理

患者病情危重需落實急救用藥、且患者同時患有冠心病、糖尿病，PCI 術后需規范用藥，也較復雜。遵醫囑按時給予降血糖藥、抗血小板聚集藥、抗凝藥及調脂藥等，注意觀察有無藥物副作用的發生。患者術后監測血紅蛋白降至82g/L，中度貧血，遵醫囑為病人輸入去白細胞懸浮紅細胞2u，做好輸血相關護理。

2.5 血糖管理

告知糖尿病飲食，定時監測血糖、根據血糖濃度及時調整胰島素的劑量，同時告知病人低血糖的表現，隨時攜帶糖果或餅干，如發生頭暈、心悸、乏力、出汗等癥狀時及時補充糖分并告知醫護人員。

2.6 心理護理

患者經歷了兩次介入手術，分別為PCI 手術和腎動脈造影栓塞術，手術的恐懼加上患者胸痛、心慌、惡心、大汗、腹痛等不適，極易造成患者精神緊張、恐懼和悲觀等不良情緒，在護理患者時應給予心理疏導、多安慰鼓勵患者，同時盡量保持病房安靜、工作有序，利于患者休息。

2.7 皮膚護理

患者右腰部皮膚大片瘀斑且疼痛，為緩解其癥狀，采用土豆片貼敷聯合50%硫酸鎂濕敷瘀斑部位，瘀斑漸消退。

2.8 健康宣教

告知患者冠心病支架植入術后、糖尿病注意事項，包括飲食、服藥、休息與活動等，保持大便通暢，建立良好生活方式，定期隨訪。

3 小結

PCI 術后腎動脈出血并發癥女性常高于男性、屬于嚴重并發癥，據文獻記載，PCI 病例中有7%合并嚴重出血[3]。臨床報道常見消化道出血、腹膜后出血、腦出血等，腎動脈損傷出血少見，通過以上病例匯報可發現，術中導管護士提供合適的材料、術者避免暴力操作，術后醫護人員及時發現腎動脈出血、迅速采取預見性的護理及有效干預措施，落實術后常規護理、密切觀察病情、做好藥物護理及心理護理等環節可以提高手術成功率、提高腎動脈出血并發癥的治療效果，改善患者預后。