手助腹腔鏡在胃癌根治術中的研究進展淺述

韋國堅

（廣西上林縣人民醫院，廣西 南寧 530500）

0 引言

胃癌是全球上最多見的消化道惡性腫瘤之一。日本、韓國和華夏是胃癌多發地區，華夏歷年報告的新增病例約為400000例，占全球病例總數的42%[1]。當下，手術切掉機體出現病變的部位仍是胃癌的主要診治方法。手助腹腔鏡聯合腹腔鏡手術和剖腹手術，在不影響氣腹壓力的情況下，外科大夫經過藍蝶器械將手插入病人的腹腔[2]。它的優越性包括保持外科大夫的接觸，使用操作人員的鈍性分離和快速控制意外流血[3]。手助腹腔鏡在臨床運用回復快、創傷小等方面取得了良好的成效。然而，對腹腔鏡在胃癌病患里的運用研究甚少。文章就手助腹腔鏡胃癌根除術的研究進展作一綜述。

1 手助式腹腔鏡手術支持與反對觀點

1.1 手助式腹腔鏡手術積極觀點。手輔助腹腔鏡根除性胃切掉術的認同者已經證實[4]，一只手腹腔內可以回復敏感觸感，而腹腔鏡全手術缺乏直接的手接觸。手的介入也可以增強眼睛對手的反應和協調，使手可以用于鈍剝或牽引暴露，并能迅速控制意外流血。所有這些因素都能減少手術時間。此外，手助腹腔鏡根除術聯合了剖腹手術和腹腔鏡微創手術的優越性[5]。如果腫瘤切掉后手術傷口被切掉，則可以使用手助器港口作為移除標本通道，達到“一石二鳥”的成效[6]。

1.2 手助式腹腔鏡手術消極觀點。手助腹腔鏡胃癌根除術反對者認為[7]，手腹部手術可能違反微創手術的基本于原則，術中存在漏氣現象，很難維持氣腹穩定。此外，如果大力推行手助腹腔鏡手術，青年一代的外科大夫可能會選擇學習挑戰小、學習挑戰困難低和學習曲線短的技術，這可能影響腹腔鏡技術的整體掌控。同樣，相關研究證明[8]，手助腹腔鏡手術在手術開始時需要一個大的腹部手術傷口，并有助手和助手的介入。長期手術可增加周圍組織的毀傷和感染率，增加進入腹腔可能會增加腸道炎癥和滲出，這可能導致術后腸梗阻和腹腔粘連。多達20%的使用這項技術的外科大夫表示[9]，他們的前臂和手腕感到疲倦。因此，手助腹腔鏡胃癌根除術的發展受到了阻礙。

2 手助式腹腔鏡手術胃癌根除成效及并發癥

手助腹腔鏡手術聯合了剖腹腹腔鏡和全腹腔鏡的優越性，聯合微創診治條件，可以實現根除性癌的診治。肖偉對120例手助腹腔鏡胃癌根除術和130例腹腔鏡胃癌根除術的臨床資料進行回顧性分析[10]。結果證明，兩組均能完成D2胃癌根除術。腹腔鏡組不中轉剖腹，腹腔鏡輔助組中轉剖腹術（約15%）。手動腹腔鏡組手術時間228.0-30.8 m。腹腔鏡組手術時間明顯延長256.0-40.7 min。差別有統計學意義。手助腹腔鏡組淋巴結清掃次數（16.9，5.9），淋巴結清掃總數（16.2，6.4）。差別無統計學意義。兩組病患腸梗阻、肺部感染發生率無顯著著性差別（P＞0.05）。結論為手助腹腔鏡下D2胃癌根除術安全可行，手術時間明顯減少，與國內外大多數研究成果一致。杜一鴻等[11]對100例胃癌D2根除術病患進行回顧性研究，分成手輔助腹腔鏡組和腹腔鏡輔助組。研究證明，術中流血量、術后住院時間和手術相關并發癥均無差別。而手助腹腔鏡手術時間明顯減少，淋巴結清掃次數明顯增加。兩組對照有顯著性差別。手成績腹腔鏡下胃癌D2根除術困難，手術時間短，這是一項相當于腹腔鏡輔助胃癌根除術的手術方法。

剖腹手術具有直接的三維成效和手的觸感，是傳統的手術，手助腹腔鏡手術在胃癌根除術里是不是有同樣的成效是有爭議的。鄧少博等[12]手助腹腔鏡手術在胃癌遠端D2根除術里的運用結果證明，經手助腹腔鏡手術和剖腹手術后，標本邊緣為陰性，無殘留腫瘤。手助腹腔鏡手術傷口明顯小于開放手術傷口，術中失血量明顯低于剖腹手術,差別有統計學意義。兩組手術時間、淋巴結清掃率、住院天數及總并發癥對照無顯著性差別（P＞0.05）。手助腹腔鏡手術具有創傷小、手術時間短等優越性，與根除性胃切掉術相同，安全有效，不增加手術時間、流血量及術后并發癥。微創的優越性，國內外手助腹腔鏡、全腹腔鏡和常規胃癌剖腹根除術的結果證明[13]，手助腹腔鏡胃癌根除術的時間明顯減少，無流血。胃癌根除術里淋巴結清掃程度，無顯著性差別。

3 手助式腹腔鏡手術里淋巴結清掃技巧

胃癌最多見的轉移是淋巴結轉移，局部淋巴結復發是術后復發的多見緣由。因此，淋巴結清掃程度是評價手術療效的重要方面。大多數東亞人，包括華夏學者，提倡廣泛的淋巴結清掃[14]。根據《日本胃癌規約》2013年版，胃癌淋巴結分成N1、N2、N3[15]。與清掃范圍對應的淋巴結稱為D1、D2、D3根除術。國內標準胃癌根除術是D2淋巴結清掃的原則。

石明亮等人[16]總結了胃癌腹腔鏡淋巴結清掃的三種方法：①根除性淋巴結清掃：右、小弧、大弧、上、幽門、左主胃淋巴結清掃。斷開血管的同時切掉胃淋巴結。②選擇方法，即不能同時切掉周圍組織的深部位置、復雜清掃等器官時，可以分別切掉肝十二指腸韌帶淋巴結組和胰后淋巴結組等淋巴結。③在選擇方法中，一些淋巴結位于旁邊的大血管中，因此不可能切斷血管淋巴結，以保留血管并去除血管周圍的脂肪組織、神經組織和淋巴結。如普通肝動脈和腹腔動脈。脾周圍的淋巴結和脾動脈。胰腺上淋巴結深，手術中難以暴露。特別是在清潔腹腔干和深普通肝動脈時，手術非常困難，這給外科大夫帶來了巨大的挑戰。手輔助腹腔鏡手術有傳統的開放性手術和腹腔鏡手術兩者的優點，經過手暴露或手輔助（藍蝶）方法提升手術的質量和效率。手輔助腹腔鏡淋巴結清掃，更方便、安全。

王娟等[17]進行研究，目的探討逆行淋巴結清掃術在胃癌根除術里的運用。手助腹腔鏡淋巴結清掃術降低了手術的難易程度，對腫瘤有很好的診治成效。胃癌根除術是一項安全可行的方法。同時，高攀[18]等人在另一項手動腹腔鏡淋巴結清掃的標準研究里，在胃癌根除術里腹膜內注射納米碳和非注射納米碳之間對照淋巴結清掃率。然而，注射納米碳有助于提升淋巴結的查出率。手助腹腔鏡手術，是一項標準可行的淋巴結清掃術。

4 手助腹腔鏡關鍵技術優越性

王峰，龔旭晨[19]認為，手助腹腔鏡手術大致可分成“三部曲”。第一步是小手術傷口探查腹腔，構建手術系統；第二步是切掉腫瘤并清掃淋巴結；第三步是重修消化道。手助腹腔鏡手術與傳統的剖腹手術和腹腔鏡手術相似，但在手術傷口的使用、技術和程序等方面存在一定的差別。周宏，夏加增，陳義鋼[20]提出，手助腹腔鏡胃癌根除術的優越性是：①腹腔鏡手術中腹部手術傷口的大小介于剖腹手術傷口和腹腔鏡手術傷口之間，5-7 cm，防止了剖腹手術傷口的傷口微創成效；同時，小手術傷口可降低手干預引起的腹部中轉率和剖腹率；由于探查手術傷口小，可在直視下構建氣腹，防止盲卡的繼發性毀傷。腹腔鏡輔助根除性胃切掉術僅適用于消化道重修過程中的切掉標本和手術傷口。同時，人工輔助器械（藍蝶）能有效地保護腫瘤手術傷口種植體。②初學者可能會覺得淋巴結清掃困難。手助腹腔鏡手術可以使大夫更好地配合眼睛和手，從而減少術中流血和繼發性毀傷。手助腹腔鏡手術對初學者來說難易程度不大，學習線短，安全性高。同時，大大降低了操作人員對輔助設備的依賴，只有使用鏡像手才能提升操作效率。

5 結論

微創診治是臨床醫師的共同目標，但全腹腔鏡胃癌根除術難易程度大，學習曲線長。手助腹腔鏡聯合剖腹腹腔鏡具有學習曲線短、便于掌控的優越性。這是一個從剖腹手術到腹腔鏡學習的轉變。該方法在胃癌根除術里具有良好的運用前景，值得臨床推行運用。