分娩鎮痛對產程、分娩方式及母嬰安全影響研究進展

劉軍宏

（柳州市婦幼保健院 麻醉科，廣西 柳州 545000）

0 引言

分娩過程中隨宮縮出現的疼痛為產痛，其強度很高而難以忍受。這個痛到底有多痛呢？據研究顯示[1]，產痛僅此于燒灼痛，位居第二位。劇烈的產痛很容易引發機體的各種應激反應[2-3]：主要表現為煩躁，血管收縮、酸中毒，焦慮等，這些反應會明顯影響產婦心理狀態，導致產婦選擇剖宮產增多。

產痛是由于什么原因造成的呢？產痛主要由產婦的產道，心理因素和胎兒等因素造成的[4]。分娩疼痛主要出現在前兩個產程。相關研究發現第一產程疼痛主要來自宮縮相關的缺血缺氧以及肌肉過度緊張存在相關性，這些疼痛信號通過交感神經同胸神經傳遞至脊髓。第二產程疼痛則主要和胎頭對盆底、陰道相關部位的壓迫有關，對應的信號通過骶神經傳遞到脊髓[5]。強烈的產痛會導致產婦心率大幅度增加，且出現氣體交換受抑制、呼吸急促等一系列應激反應，應激反應可致兒茶酚胺類物質大量分泌，引發過度通氣，氧耗增加相關的反應[6]。

什么是無痛分娩？“無痛分娩”就是在分娩過程中通過各種方法減輕分娩時的疼痛。常用的方法包括藥物與非藥物鎮痛。其中非藥物性的主要如心理安慰、呼吸法、水中分娩、按摩疼痛穴位、中醫針灸等；藥物性鎮痛方法如吸入笑氣、椎管內麻醉等，這些方法各有一定的優缺點和適用范圍，臨床上椎管內麻醉方法的應用比例高[7-8]。

分娩鎮痛可減輕產婦經受或減少疼痛的折磨，對緩解分娩的恐懼也有重要的意義，使得β-內啡肽相關激素的分泌量降低，對預防胎兒出現代謝性酸中毒提供支持，在產程中讓產婦得到充分休息而積攢體力，當宮口開全時，有足夠力量分娩[9]。盡管如此，分娩鎮痛的優生性和重要性仍然受到質疑。主要擔心影響對產程、增加剖宮產率及對母嬰安全的影響。下面就這三方面展開論述。

1 分娩鎮痛對產程影響

產婦的分娩分為三個產程。第一產程稱之潛伏期，是從臨產到子宮頸口開全的一段時間。第二產程稱為活躍期，是從宮口開全到胎兒生出的一段時間。第三產程為胎兒娩出至胎盤娩出。椎管內麻醉分娩鎮痛從宮口開全2 cm開始實施。椎管內麻醉雖有完善的鎮痛作用，但在阻滯感覺神經的同時也會對運動神經產生阻滯，導致肌無力和宮縮乏力的發生，因而影響產程。這種擔心不無道理。余淑芳等研究[10]表明分娩鎮痛有利于增加產程中潛伏期時間，不過相應的影響不明顯，能有效緩解分娩疼痛，增加自然分娩比例，可降低剖產比例。孫小麗等研究也證實[11]：這種方法可延長產程潛伏期，但有效緩解分娩鎮痛，對避免剖產可提供支持，增加自然分娩的比例，減少相關并發癥的發生，有較高的應用價值。對產程的影響進一步的研究表明[12-13]：第一產程中，適當的麻醉處理可縮短子宮收縮時間縮短，而對應的收縮間隔則增加。在此期間可通過人工破膜及應用縮宮素而適當的進行調節，從而盡可能減少分娩鎮痛干擾。第二產程時間延長，這種鎮痛處理后，缺少疼痛刺激，可對腹肌及肛提肌作用產生一定抑制，使胎頭的壓迫癥狀緩解。這種情況下產婦便意和屏氣配合效果都受到影響，腹肌的作用無法有效的發揮出。為避免這種因素影響，可于第二產程減輕硬膜外麻醉，同時加強宮縮，從而不會明顯影響到產程。曾念親研究也表明[14]：分娩鎮痛對產程略有影響，但絕大部分可通過催產素的使用得到改善。而產鉗助產略有增加，可通過對產科醫生加強訓練，提高助產技術改善。

2 分娩鎮痛對分娩方式的影響

根據相關研究發現，分娩疼痛主要是分娩期間胎兒對子宮以及產道的擠壓引發的，其強度高對產婦身心影響很大。從而使產婦產生恐懼、害怕，再加上人們對無痛分娩知之甚少，擔心麻醉會影響到產婦以及新生兒健康，由此導致分娩鎮痛沒有得到廣泛的應用，選擇剖宮產的比例增加。而調查發現我國剖宮產率高和這一因素存在密切關系。但分娩鎮痛會增加剖宮產率嗎？張建光研究數據顯示[15]，通過觀察218例初產婦組側切率、剖宮產率，產后出血及產后尿潴留和對照組的差異很小。由于分娩鎮痛，使盆低肌肉更加松弛，第二產程延長使會陰組織擴張擴張的幅度增加，有利于降低側切率。由于疼痛減少，使產婦更加舒適及放松，從而使產程更加順利。吳祥的研究[16]表明：舒芬太尼聯合羅哌卡因行腰硬聯合分娩鎮痛可更好的滿足鎮痛安全要求，不影響剖宮產率。楊英林等通過研究陰道分娩率及母嬰安全的研究[17]表明：分娩鎮痛有效緩解了病人疼痛，避免了運動神經阻滯，由于緩解疼痛使產婦更加放松，從而使整個產程更加順利，提高了陰道分娩率，改善母嬰結局，值得應用。張安傳[18]研究證明：采用椎管內麻醉分娩鎮痛后，產婦在分娩中的疼痛得到有效的控制，由于它只阻斷子宮內感覺神經，不影響正常子宮收縮，因此正常分娩比例要高于沒有進行這種麻醉的，能夠有效地降低剖宮產率。

3 分娩鎮痛對母嬰安全的影響

分娩鎮痛的原則，以確保母嬰安全為最高原創，所用的麻醉藥及使用的方法都不影響母嬰安全。椎管內阻滯麻醉方式因麻醉藥物的使用劑量較低而廣泛用于分娩鎮痛，特別是使用了一些新型麻醉藥物，避免了運動神經的阻滯。使用脂溶性較低的麻醉藥物通過胎盤屏障的可能性較小，對胎兒的影響更小。相關研究也證實了這一點。林水華[19]研究表明：椎管內麻醉下分娩鎮痛，特別是腰硬聯合麻醉下分娩鎮痛，對母嬰的影響較小，且鎮痛起效時間更短，疼痛更輕，治療效果顯著。分娩鎮痛對母嬰免疫的研究證明[20-21]：分娩鎮痛有效地抑制分娩產生的應激對產婦免疫功能的作用，有利于產婦早期的康復，與自然分娩組相比，分娩鎮痛組胎兒臍血中NK細胞、CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+均明顯升高，說明分娩鎮痛對胎兒的細胞免疫有一定的保護作用。但目前分娩鎮痛對胎兒體液免疫的研究尚少見。隨著社會經濟的發展，新型麻醉藥物的聯合應用使無痛分娩更加安全。如有研究表明[22]：0.5μg/kg右美托咪定和0.1%羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮痛產婦鎮痛效果比單純0.1%羅哌卡因好，運動影響輕，鎮靜效果佳，對子宮收縮力影響小，對產程、分娩方式及母嬰結局無不良影響，更加安全，值得推廣。