COVID-19肺炎患者應用肺康復的可能性探討

楊菊 楊茜 高玲 黃英

（1.四川大學華西基礎醫學與法醫學院；2.四川大學華西醫院腫瘤中心，四川 成都 610041）

肺康復（Pulmonary rehabilitation，PR）一詞于1972年首次出現在醫學文獻中[1]。美國胸科學會（The American thoracic society，ATS）及歐洲呼吸學會（The European respiratory society，ERS）于2006年發表PR指南。經過多年的發展論證，該方法與理念被不斷實踐和改進，目前已具有較為權威的指南[2]。目前，隨著越來越多的COVID-19（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）肺炎患者好轉出院，其肺部功能的康復已成為亟待考慮的問題。因此，在這個形勢下根據已有的經驗證據來探討PR在促進肺功能的恢復方面的可能性是很有必要的[3]。

1 肺康復

肺康復（Pulmonary rehabilitation，PR），又稱為呼吸康復。2013年ATS及ERS將其定義為:“PR是一項全面的干預措施。它是基于對患者進行全方位的評估，再對患者實施針對性的治療（包括運動訓練，健康教育和行為改變等），從而改善慢性呼吸道疾病患者的身心狀況，并促進患者長期進行增強健康狀態的行為[2]。”PR的開展可以在疾病的任何階段，如臨床穩定期間或惡化期間與之后（如恢復期）都是在其范圍內的。PR不僅是肺功能的康復，更是一個整體的康復過程，它包括肺功能康復、運動能力康復、心理康復以及回歸家庭社會等諸多方面[4]。而運動能力康復包括了耐力訓練、間歇訓練、阻力訓練、神經肌肉電刺激和呼吸肌訓練等。對于這幾種訓練，ATS的指南指出耐力訓練雖是PR計劃中運動訓練的主要內容，但阻力訓練比耐力訓練具有更大的潛力來改善肌肉質量和力量。這兩點與中國國家衛生健康委員會本次出臺的《新冠肺炎出院患者康復方案》中指出使用啞鈴、彈力帶或瓶裝水等進行漸進抗阻訓練是一致的[5]。

2 肺康復的應用

目前研究發現肺康復對于呼吸系統疾病如慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、社區獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）、肺囊性纖維化、圍手術期患者、肺減容手術、肺癌、肺移植以及中樞神經系統疾病引起的呼吸問題等都有一定的作用[6]。

2.1 肺康復在COPD中的應用

PR在COPD中的治療以及康復作用（如改善肺部通氣、減輕氣流受限和增強運動耐力等），已廣泛受到ATS/ERS等的認可和大力推廣。

索媛等對78例COPD穩定期的患者進行了研究，試驗組在對照組給予的常規醫囑治療和腹式呼吸之外，加之進行呼吸操康復訓練（以PR訓練的縮唇-腹式呼吸為基礎），結果顯示試驗組患者治療后的肺通氣功能指標均顯著優于對照組患者[7]。Maria等在對327名COPD患者進行PR試驗:每次進行20至30min的訓練，共4周。運動類型包括伸展胸壁、控制呼吸運動、騎自行車的個性化訓練計劃。結果表明PR治療使患者的6分鐘步行試驗（6-minute walking test，6MWT）普遍改善，運動耐力亦隨著肺部過度充氣的緩解，吸氣肺活量的增加和胸部運動學的改變而得以提高[8]。

2.2 肺康復在CAP中的應用

CAP是指患者在醫院外因感染細菌、支原體、衣原體和病毒等而罹患的肺炎。CAP在病理上與COVID-19一樣，均可見肺實質病變和常見的呼吸道癥狀。澳大利亞的一項研究將49位CAP患者分為2組:試驗組進行了體育鍛煉計劃（包括熱身、拉伸、周圍肌肉力量訓練）；對照組接受了PR的物理治療（包括呼吸運動和自由行走）。結果表明試驗組在耐力、外周肌肉力量、呼吸困難減輕和生活質量改善方面都有明顯的效果[9]。另一項隨機臨床試驗在將44位CAP伴COPD急性加重的患者進行干預試驗:試驗組接受標準藥物治療和物理療法干預（呼吸練習、電刺激、松緊帶鍛煉），而對照組僅接受標準藥物治療。結果顯示:試驗組在減輕呼吸道癥狀和提高骨骼肌運動能力方面明顯優于對照組[10]。

3 肺康復應用于COVID-19肺炎患者

SARS-CoV-2（Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2）進入人體后可侵犯多個器官和系統，但主要攻擊肺并引發不同程度的急性肺損傷，患者可有呼吸困難甚至急性呼吸窘迫綜合征等，而目前對COVID-19肺炎尚無特效藥物。此外，患者長期臥床、機械通氣和藥物治療等可增加膈肌疲勞、 呼吸肌無力等風險，將進一步加重肺功能障礙[11]。鑒于PR在肺部疾病中的已有效果，因此，可考慮將PR作為改善肺功能的物理輔助療法。

最近，中國康復醫學會呼吸康復專委會和中華醫學會物理醫學與康復專委會PR學組編纂出版了《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見（第二版）出院后康復治療部分解讀》，詳細介紹了關于COVID-19肺炎病人出院后進行康復訓練的目標、原則和各項運動的“手把手”內容指導，并以視頻形式拍攝錄制[12]。需要特別指出的是，此指導意見也建議采取中西醫結合的方式，如針灸、中醫健身氣功和太極等運動方法[13,14]。根據目前已有的文獻，筆者對COVID-19肺炎患者采用PR提出幾點思考與建議。

3.1 進行PR的原則

無論是最新版本的中國康復醫學會的意見指導[15]，還是ERS最新的PR指南[2]，都強調了PR是需要“專業的”的醫療團隊來發揮指導引領作用的。前者強調康復治療以患者的主動性治療和康復治療師的指導為主；后者明確表示PR是由一支專業的跨學科團隊實施，其中包括醫生和其他醫療保健專業人員(如物理治療師、呼吸治療師、護士、心理學家、運動生理學家、營養師、職業治療師和社會工作者等)。干預措施應基于初步和持續的評估（包括疾病的嚴重程度、復雜性和合并癥），并根據患者的不同需求進行個性化設置。我們認為從現代醫學的觀念來說，ERS版多學科、多方位、個性化的PR指南更能夠在治療和康復中取得最優化效果，但是具體情況也要考慮實際操作情況，“因地制宜”地分配醫療資源。

3.2 PR不同內容的具體操作指導

針對不同疾病程度的患者，中國康復醫學會和黃懷等給出了詳細且可執行的方案和指導意見[15,16]。 同時國家衛生健康委員會也在其發布的《新冠肺炎出院患者康復方案（試行）的通知》中對患者呼吸功能訓練做了詳細論述[5]。國家衛生健康委員會建議在有氧運動上采取如慢跑、游泳、太極拳、和八段錦等運動形式。而在更有效的力量訓練上建議可通過使用沙袋、啞鈴、瓶裝水等進行漸進抗阻訓練。當然，我們也要關注到此次疫情給患者帶來的心理問題。我們建議通過專業心理學培訓的護理人員和康復治療師開展專業的心理咨詢，包括正念放松治療和認知行為治療來幫助和治療患者。需要注意的是謹慎讓患者重復敘述創傷經歷，以免造成重復傷害。過于嚴重而出現精神障礙者，建議精神專科介入。

4 小結與展望

目前，國內疫情防控工作已經取得很大勝利，加快復工復產。對于大量出院的C0VID-19肺炎患者而言，如何從生理-心理-社會三方面真正地得到恢復是一個值得關注思考的問題。最近也有PR應用于一例C0VID-19肺炎患者的實例報道[17]。各地也在陸續開展不同程度的關于COVID-19肺炎患者出院后的PR的探索，還有部分地區指定了專門的康復醫療機構來承擔此工作[18]。綜上來看，PR是能夠作為一項重點納入和進行實踐的有效手段。