預(yù)防PICC 置管術(shù)后并發(fā)癥的護理研究進展

陳麗婭

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)，北京 101121）

0 引言

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（PICC），操作簡便，并發(fā)癥少，留置時間長，臨床應(yīng)用日趨廣泛。隨著PICC 留置技術(shù)的應(yīng)用進展，在導(dǎo)管維護方面還有很多問題需要研究。因此，通過PICC 圍置管期間病人的配合和護理，對提高穿刺置管成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生起到至關(guān)重要的作用。本文就預(yù)防PICC 置管術(shù)后并發(fā)癥的護理研究進展予以綜述。

1 PICC 置管概述

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC），是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導(dǎo)管直達靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速沖稀化療藥物，防止藥物對血管的刺激。因此能夠有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。

2 PICC 置管常見并發(fā)癥及護理

2.1 穿刺點出血。PICC 穿刺點出血多發(fā)生在穿刺后的1-2天內(nèi)。常見原因[1]有：①護士穿刺技術(shù)不熟練，不能做到一針見血。②穿刺針較粗，刺破皮膚和血管，未能及時愈合。③患者的身體狀況，凝血功能不正常等。④穿刺時針頭直接進入血管而未在皮下潛行0.5 cm。⑤患者肘部活動過度導(dǎo)致穿刺局部出血。預(yù)防及護理方法：①加強護士PICC 置管技術(shù)的培訓(xùn)，選擇穿刺水平較高且臨床工作經(jīng)驗豐富的護士進行此項操作，以提高置管成功率。②穿刺點應(yīng)盡量避開肘窩，應(yīng)在肘關(guān)節(jié)下1-2 cm 為宜，導(dǎo)管置入后，應(yīng)立即用紗布在局部按壓止血。③穿刺前評估患者的凝血功能、血小板計數(shù)，如凝血功能異常，暫不考慮置管。④穿刺時在皮下潛行 0.5 cm 后，緩緩穿刺血管，由于皮下組織具有收縮的功能，可有效防止進針處滲血。⑤對患者進行 PICC 置管日常護理的宣教，建議24 h 適當限制臂部的活動，并且活動幅度不宜過大。

2.2 機械性靜脈炎。是PICC 置管后最為常見的并癥，發(fā)機械性靜脈炎通常發(fā)生在穿刺后的3-5 d，沈柳[2]等報道PICC置管后靜脈炎發(fā)生率為20.0%。常見原因[3]有：①選擇的導(dǎo)管型號不當、穿刺時送管速度過快。②反復(fù)穿刺或多次置管。③穿刺部位的選擇不當。④置管肢體初期活動過頻。傳統(tǒng)方法是采用藥物濕熱敷，預(yù)防上：①根據(jù)患者的血管情況盡量選擇硅膠材質(zhì)、且型號小的4Fr 導(dǎo)管穿刺。②置管最好選擇右側(cè)手臂，因右側(cè)上肢置管行程短于左側(cè)；血管首選貴要靜脈，次選正中靜脈，最后選擇頭靜脈。③置管前用肝素鈉和地塞米松混合液浸泡PICC 管6-8 min，置管后24 h 更換無菌貼膜，指導(dǎo)患者進行適當?shù)墓δ苠憻挘伎捎行У仡A(yù)防機械性靜脈炎的發(fā)生。何春桂[4]等提出TDP 照射治療能有效預(yù)防PICC置管后機械性靜脈炎的發(fā)生，可作為PICC 置管術(shù)后的常規(guī)護理措施。

2.3 導(dǎo)管堵塞。PICC 置管后導(dǎo)管堵塞是主要的并發(fā)癥之一，國內(nèi)研究表明，PICC 置管后導(dǎo)管堵塞率可高達30.8%。主要堵管原因是：①未采用脈沖式正壓封管，導(dǎo)致封管時導(dǎo)管頭端有回血而發(fā)生堵管。②患者血液呈高凝狀態(tài)也易使導(dǎo)管堵塞。③輸入高濃度和脂溶性的液體，部分藥物沉淀在 PICC管壁上，容易引起導(dǎo)管管腔部位堵塞；有配伍禁忌的藥物混合使用易發(fā)生微粒，造成暫時堵管。④帶管出院患者未及時返院維護。⑤導(dǎo)管置入深度不夠等。預(yù)防及護理 ：①規(guī)范沖、封管。沖、封管遵循 SASH 原則：S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實施SAS 原則），根據(jù)藥液選擇適當?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導(dǎo)管；輸注脂肪乳、輸血等黏稠液體后，用生理鹽水10-20 mL 脈沖正壓沖管后，再輸其他液體；封管時使用10-100 U/ mL 肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應(yīng)2 倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。②對于長期留置PICC 管的老年患者，或者血液黏稠高的患者，可使用低分子肝素鈉5000U，每日皮下注射1 次。③輸注脂肪乳、血液等黏稠液體后，用不少于20 mL 生理鹽水脈沖正壓沖管后，再輸其他液體。若使用大靜脈營養(yǎng)袋應(yīng)每4 小時沖管1 次。④出院帶管患者應(yīng)2-3d 返院沖管1 次，7d 更換肝素帽1 次。⑤若出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，切勿用力推注或沖管，不能用力向管腔內(nèi)強行推入溶栓藥，以防血栓脫落后形成血管栓塞。呂妃[5]等研究使用無針密閉正壓接頭的PICC 發(fā)生回血率和堵管率明顯降低。因此，預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時沖管和更換可來福接頭[6]。同時做好患者的健康宣教工作，提高患者自我護理能力，培訓(xùn)專職護士對導(dǎo)管進行維護，提高對并發(fā)癥的預(yù)見能力。

2.4 導(dǎo)管脫出。文獻報道中，導(dǎo)管脫出發(fā)生率在5%-31%不等[7]。脫管主要原因多為固定方法不正確及無菌貼膜覆蓋不嚴或護理人員操作失誤。因此，預(yù)防關(guān)鍵在于系統(tǒng)培訓(xùn)護士牢固固定的方法，對患者進行健康教育。留置導(dǎo)管時不宜留有過多的導(dǎo)管暴露在貼膜外，貼膜部分以0.2%碘伏消毒后用75%酒精脫碘可提高固定效果。撕開貼膜時為防止因貼膜的自粘性將導(dǎo)管帶出，應(yīng)從下向上順著導(dǎo)管的方向?qū)①N膜輕輕撕下，一手撕貼膜另一只手用消毒棉簽固定導(dǎo)管。對于躁動、年老患者，可采用約束措施預(yù)防性保護，防止意外拔管。

2.5 靜脈血栓形成。是PICC 置管后最危險的并發(fā)癥。主要原因有：①穿刺時對血管內(nèi)皮的損傷。②導(dǎo)管的材質(zhì)、型號及血管情況。預(yù)防處理方法 首先對患者血管情況進行評估，選擇合適的血管；其次穿刺前可將導(dǎo)管用肝素鹽水浸泡，使血管內(nèi)皮吸附肝素，從而加速血液流動，有效的預(yù)防血栓形成。

3 健康指導(dǎo)

向患者講明保留導(dǎo)管的意義：可保護血管，減少反復(fù)靜脈穿刺，減輕痛苦，避免靜脈炎發(fā)生，避免輸入藥物濃度、酸堿度化療藥物外滲引起皮下組織壞死。此導(dǎo)管插入中心靜脈，不易發(fā)生感染，留置時間長，保證正常用藥安全，使患者受益。異常情況的觀察：教會患者識別穿刺部位異常情況，注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、腫脹、疼痛，有無滲出，外留導(dǎo)管的長度有無變化等，如有異常及時返院處理。帶管可以完成何種活動：但避免使用PICC 一側(cè)手臂提過重物品等，不用一側(cè)手臂做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉，避免游泳、盆浴、泡浴等會污染到無菌區(qū)的活動。醫(yī)從行為的重要性：指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持敷料清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜卷曲、松動、貼膜下有汗液應(yīng)及時返院更換敷料。治療間歇期須每7d 返院換藥、更換接頭、沖管，不要延誤。

4 展望

PICC 置管術(shù)后常見并發(fā)癥多發(fā)生于帶管治療期間，故PICC 導(dǎo)管維護成為重要問題，且目前尚無完整的針對PICC置管常見并發(fā)癥的風(fēng)險干預(yù)體系。因此，還需對專業(yè)人員進行規(guī)范化培訓(xùn)，建立PICC 置管維護的風(fēng)險干預(yù)機制。如何通過有效的方法解決根本問題，使PICC 置管并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低，起到防患于未然的作用將是我們進一步的研究重點。