經顱直流電刺激治療腦干卒中后吞咽障礙的療效觀察

李小霞，歐陽蘊盈，余婷，黃偉新，陳毅，楊海芳

吞咽是一個復雜的感覺-運動活動，包括隨意和非隨意運動，分別體現了皮層和腦干及外周神經的調節功能[1-2]。腦卒中是導致吞咽障礙的重要原因之一，其中腦干損傷導致的吞咽障礙因其誤吸風險高、嚴重程度高、所需康復時間長等獲得更多的關注。經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)近年來作為一種新型的非侵襲性腦刺激技術被廣泛運用于腦卒中后吞咽功能康復中，有較好的臨床療效[3-5]，但作用機制尚不明確，同時將tDCS用于治療腦干后吞咽障礙的臨床研究國內外報道較少。

腦干損傷導致的吞咽功能障礙表現為咽反射減弱或消失，吞咽啟動延遲，喉上抬啟動較慢，喉上抬幅度較差，環咽肌開放不完全或完全不開放，考慮存在感覺-運動通路障礙的問題[6]。國外研究表明，通過靜息態功能磁共振技術和γ-氨基丁酸遞質水平的監測表明tDCS刺激感覺-運動皮層能提高老年人感覺-運動相關腦網絡的激活和更多的連接[7]。本研究選擇雙側大腦口咽部感覺皮層作為經顱直流電陽性刺激部位，試圖了解中樞刺激與外周刺激結合治療腦干后吞咽障礙是否取得更好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2019年11月我科經頭顱CT 和MRI明確診斷并伴有吞咽功能障礙的腦卒中患者47例。納入標準：患者均經過頭顱CT或MRI確診，入院時為新發腦干卒中，病變部位主要為腦橋下段和延髓上段、符合吞咽障礙診斷標準的患者；體檢可見咽反射減弱或者消失、懸雍垂偏斜；不伴同期發病的幕上腦卒中；意識清醒，生命體征穩定的患者，能配合電視熒光透視檢查和高分辨率食管測壓檢查；病程在7d～6個月，年齡在45～80歲的患者；自愿參與研究，能配合吞咽評估與治療。排除標準：具備經顱直流電刺激治療禁忌癥的患者；患有嚴重心、腎等臟器功能障礙，生命體征不穩定的患者；排除食管返流、食管憩室等胃腸疾病，以及上胃腸道手術等病史；其他原因導致吞咽障礙及依從性差的患者。本研究經過廣東省中醫院倫理委員會批準，所有患者在治療前均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將47例患者分為觀察組23例和對照組24例，2組患者一般資料比較差異均無統計學意義，見表1。

1.2 方法 2組患者均進行腦卒中基礎治療、吞咽康復訓練和針刺治療。腦卒中基礎治療包括腦卒中的二級預防、并發癥的處理等。吞咽康復訓練采用常規行為治療方案[8]，根據吞咽生理分期及吞咽各器官在吞咽過程中的作用及障礙表現進行選擇。吞咽康復訓練20 min/次，1次/d，每周治療5d，治療3周。針刺治療根據新世紀(第二版)全國高等中醫藥院校規劃教材[9]中對假性球麻痹的治療進行取穴：(雙)風池、(雙)翳風、(雙)合谷、廉泉、金津、玉液、咽后壁、水溝、(雙)通里。操作方法：患者平躺位，局部皮膚消毒后，風池、翳風用2寸毫針針尖朝向喉結方向進針約1寸；合谷用2寸毫針針尖直刺0.5～0.8寸；廉泉穴用3寸毫針針尖從前下斜向后上向舌根側方向45°斜刺，進針約1寸；水溝用2寸毫針針尖向上斜刺約0.3～0.5寸；通里用2寸毫針針尖直刺0.2～0.5寸。金津、玉液穴用三棱針點刺放血，咽后壁用長針點刺，無需出血。上述穴位除金津、玉液、咽后壁外其他針刺穴位以局部有酸麻重脹為度，施以小幅度捻轉補法。治療時間為30 min/次，1次/d，5次/周，療程為3周。觀察組在此基礎上再進行tDCS治療，使用IS200型智能刺激器(四川)。刺激電極采用3cm×4cm等滲鹽水明膠海綿電極，陽性刺激部位選擇口咽部皮層感覺區域(按照國際腦電圖10-20標準定位法定位：左側口咽部皮層感覺區域在C3～T3中點向后1.0cm；右側口咽部皮層感覺區域在C4～T4中點向后1.0cm)，陰性刺激部位選擇對側肩部。直流電強度為1.4mA(即50μA/cm2)，20min/次，2次/d，第一次將陽極電極置于左側口咽部皮層感覺區域，第二次將陽極電極置于右側，兩次間隔至少1h以上，每周治療5d，治療3周。對照組給予假tDCS治療，假tDCS治療的電極位置同真tDCS治療，只是在最初30s內給予tDCS刺激，隨后即停止電流，共持續20min，治療頻次與觀察組相同。

1.3 評定標準 2組患者治療前及治療后3周，分別進行標準吞咽功能評估(standardiezd swallowing assessment，SSA)、電視熒光透視檢查(the videofluoroscophic swallowing study，VFSS)及滲透-誤吸指數(penetration-aspiration scale，PAS)評估。SSA[10]：臨床階段主要是評估患者的意識水平、呼吸模式、唇、喉、軟腭、反射等功能；第一階段給予患者1湯匙水(5ml)觀察其是否有嗆咳、喘鳴等；第二階段指如果第一階段正常，那么給予患者60ml水，觀察其飲水過程中有無嗆咳等。記錄2組治療前后的臨床癥狀程度得分，得分越高，說明吞咽功能越差。VFSS[11]：采用日本東芝公司生產的日立胃腸機(型號為：TU-6000)進行X線透視檢查，并同步進行圖像的采集。檢查所需食物：2ml、5ml、10ml、粘度為60%W/V的稀鋇、糊狀食物及固體食物。其中可顯影的糊狀食物取60%稀鋇，加入適量增稠劑制作；可顯影的固體食物，用餅干夾上可顯影的糊狀食物即可。檢查過程中需要分別記錄2組治療前后VFSS口腔期、咽喉期和誤吸程度各項得分和總分。得分越高，說明吞咽功能越好。PAS[12]：在行VFSS檢查過程中觀察2組患者是否有滲透-誤吸情況并記錄。具體分級如下：1級：對比劑進入氣道；2級：對比劑進入氣道，潴留在聲帶以上，并被清除出氣道；3級：對比劑進入氣道，潴留在聲帶以上，未被清除出氣道；4級：對比劑進入氣道，附著在聲帶，并被清除出氣道；5級：對比劑進入氣道，潴留在聲帶以上，未被清除出氣道；6級：對比劑進入氣道，潴留在聲帶以下，可被清除出氣道；7級：對比劑進入氣道，潴留在聲帶以下，用力也不能被清除出氣道；8級：對比劑進入氣道，潴留在聲帶以下，無用力清除表現。

2 結果

2.1 2組患者治療前后SSA評分比較 治療前，2組SSA評分各階段及總分比較差異均無統計學意義。治療3周后，2組SSA評分各階段較組內治療前的同一階段比較均明顯降低(均P<0.05)，且治療后總分較治療前明顯降低(P<0.05)，但組間各階段評分及總分比較差異均無統計學意義，見表2。

2.2 2組治療前后VFSS評分比較 治療前，2組VFSS評分口腔期、咽期、誤吸情況評分及總分比較差異均無統計學意義。治療3周后，觀察組咽期、誤吸情況評分及總分較治療前及對照組均明顯提高(均P<0.05)，但口腔期評分較治療前及對照組比較差異均無統計學意義，見表3。

2.3 2組治療前后PAS比較 治療前，2組PAS分級比較差異無統計學意義。治療3周后，觀察組PAS分級情況明顯優于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組治療前后PAS比較 例

3 討論

研究結果提示，2組患者SSA各階段評分及總分治療前后組間比較差異均無統計學意義，提示觀察組與對照組在SSA評估方面無明顯差別。觀察組VFSS評分中咽期、誤吸情況、總分評估較治療前及對照組均有升高，2組患者治療后PAS分級差異有統計學意義，觀察組治療效果優于對照組，提示tDCS刺激雙側皮層感覺區域治療腦干卒中后吞咽障礙的療效較對照組好。

腦卒中可以損傷吞咽過程的每一個階段，每個階段都可能會造成誤吸。但咽喉期因其涉及組織結構和運動程序的復雜性決定咽喉期成分的損傷是造成誤吸的最主要的原因。VFSS咽喉期主要評估的是喉生物動力學的問題，包括吞咽動作能否啟動、喉上提啟動速度和喉上抬幅度的異常程度，檢查中根據食物殘留和清除情況進行判斷。VFSS誤吸情況的評估和PAS評分可以間接評估喉前庭關閉的時機和聲門上下的感覺情況，主要通過誤咽的時機和誤咽食物的清除程度來判斷。

從這三種評估方面的觀察指標來看，其中喉上提速度增快，喉從開始上抬到完全關閉的時間就越短，誤吸的可能性就越小。張婧等[13]根據吞咽電視透視檢查后是否誤吸，將63例卒中后吞咽障礙患者分為誤吸組和非誤吸組，結果表明2組之間喉前庭關閉時間與喉上提速度之間均存在統計學差異，其中喉上提速度減慢是導致誤吸的獨立危險因素。

通過VFSS我們可以看到，咽喉期氣道保護主要通過喉復合體向上向前的運動使喉前庭關閉、聲門閉合、以及會厭軟骨折返蓋住咽喉入口來實現。在對比劑到達咽部時，咽喉復合體必須完成上提并且充分上提才能防止對比劑進入喉前庭。所以說在吞咽過程中避免誤吸的一個重要環節就是咽喉部對食物的“感知反應”能力。眾所周知，刺激咽喉粘膜會產生感覺以及喉內收肌收縮。有研究表明刺激咽喉粘膜的閾值與喉內收肌收縮的閾值相關[14]。Jafari等[15]通過喉鏡觀察雙側喉上神經被人為阻滯的健康志愿者的吞咽功能時發現被觀察者滲透和誤吸明顯增多，分析感覺的缺失可能導致喉部運動神經元驅動的減少，表明吞咽過程中咽喉期感覺反饋的重要性，但具體機理尚不清楚。Nathan等[16]通過臨床和電生理檢查表明感覺輸入在“運動程序”、“輸入監控”等運動過程中起到一種反饋作用，這些作用能使正在進行的運動進一步協調和完善。

表2 2組患者治療前后SSA評分比較 分，

表3 2組治療前后VFSS評分比較 分，

本研究在VFSS咽喉期評分、誤吸情況評分和總分以及PAS評分治療前后的比較中，觀察組較對照組有顯著性差異，提示tDCS雙側口咽感覺皮層能更好的改善吞咽功能，可能是通過激活皮層-腦干吞咽通路提高了咽喉部感覺的輸入，使喉上提速度增快，誤吸減少。Chib等[17]通過功能性磁共振、磁共振波譜分析技術和行為分析表明，使用tDCS刺激前額葉腦區可能誘導功能連接密切的中腦功能的激活，為臨床運用非侵襲性腦刺激技術治療遠端/深部病變提供了一種可能。2組患者治療后SSA各階段評分及總分較治療前均有下降，提示2組治療均有一定療效，但2組組間比較差異無統計學意義，結合吞咽功能評估的金標準VFSS的結果提示SSA能否作為腦干卒中后吞咽障礙治療效果評價標準還需要進一步的研究，也可能由于樣本量太小影響統計學結果，后面需要增加樣本量進行更深入的研究。

本研究觀察組能明顯增快吞咽障礙患者的喉上提速度、減少誤吸，進而改善患者吞咽嚴重程度，為tDCS治療吞咽功能障礙提供一條新的思路。由于目前國內對于吞咽感覺功能的評估尚不成熟，未設置tDCS不同刺激位置和不同電流刺激強度作為對照，同時對于感覺刺激治療機制尚不明確，仍需進一步完善。