膿毒癥相關性血小板減少發病機制的研究現狀

滕超，王君艷

（1.內蒙古醫科大學包頭臨床醫學院，內蒙古 包頭 014040；2.包頭市中心醫院，內蒙古 包頭 014040）

0 引言

膿毒癥是一種全身炎癥反應綜合征，雖然現階段隨著臨床醫學水平不斷進步，可用于此病的抗感染藥物種類日益增加，但據相關資料統計目前因膿毒癥致死幾率仍高達25%以上[1]。血小板減少癥是膿毒癥常見并發癥之一，也是導致患者死亡的主要原因，明確膿毒癥相關性血小板減少發病機制對臨床診斷、治療此病具有重要意義。基于此，本文將著重探討膿毒癥相關性血小板減少發病機制的研究現狀，以期為臨床醫生提高對此病的認識程度、采取有效防治措施提供可靠依據，現詳述如下。

1 膿毒癥相關性血小板減少概述

1.1 膿毒癥。膿毒癥是現階段一種世界范圍內最主要的醫療健康問題，其實質在于宿主對病原菌入侵后的全身性反應，重癥膿毒血癥患者往往出現多器官功能障礙及死亡等嚴重后果。急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）均屬于臨床用于評價患者病情的主要依據，而二者均以血小板計數作為評分項目之一，因此提示血小板減少是膿毒癥患者一種獨立風險預測因子。重癥監護病房（intensive care unit, ICU）是醫療機構收治各種急危重癥患者的主要場所，據相關資料統計高達50%ICU患者治療期間至少出現一次血小板計數檢測值在150×109/L以下，而5%-20%ICU患者治療期間至少出現一次血小板計數檢測值在50×109/L以下，其中50%以上膿毒癥患者在ICU治療期間將發生不同程度的血小板計數減少情況[2]。

1.2 血小板。血小板是最小細胞，即骨髓成熟的巨核細胞褒獎脫落下來的胞質。血小板直徑僅為1-8μm，但具有較大個體差異性。由于血小板缺乏細胞核但保留mRNA（由巨核細胞來源），因此其可合成蛋白質。此外，血小板內含有多種細胞器[如溶酶體、線粒體、血小板顆粒（dense顆粒、α顆粒）等]，因此具有儲存及分泌多種介質的作用，具體包括P選擇素（granular membrane protein 140，GMP140）、血小板因子4（platelet factor 4，PF4）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）等，提示血小板在出凝血過程、維持血管壁完整性等方面均具有重要意義。近年來隨著臨床醫療領域深入研究，越來越多的資料證實血小板及其活化產物在炎癥反應、免疫反應中具有重要作用，在多種疾病的發生及發展過程中均可有其參與，如機體急慢性炎中反應中可促進中性粒細胞、白細胞等多種炎癥細胞的聚集、浸潤、粘附內皮細胞等[3]。因此現階段有學者提出血小板可作為一種炎癥細胞直接或間接在機體炎癥反應中發揮相應作用。

1.3 膿毒癥相關血小板減少。膿毒癥是導致血小板減少的主要原因之一，而膿毒癥相關性血小板減少是目前臨床醫務人員高度重視的棘手問題。膿毒癥炎性反應、凝血系統中均可見血小板發揮相應作用，血小板減少可導致凝血系統異常、炎癥反應相關聯并加重患者病情，即血小板減少影響機體凝血功能，因炎癥因子釋放而損失膿毒癥患者血管壁，二者同時出現將顯著增加患者出血風險，預后不良發生則隨之增加[4]。

血小板可通過對循環系統中的白細胞實現粘附、激活等行為從而使其活化功能啟動，而血小板還可釋放與CD40陽性配體相似介質（可溶性）達到激活白細胞的目的，上述介質同樣能夠對內皮細胞激活并使粘附分子得以表達，促進內皮細胞粘附白細胞[5]。血小板的抗菌作用機理如下：①血小板釋放的化學引誘物能夠于內皮細胞上沉積并使其表面白細胞得到不斷粘附補充數量，血小板還可通過對病原體粘附、識別、包裹等作用達到將其消滅的目的；②相應病原體被血小板有效識別后，血小板還可促進機體實施激活、脫顆粒化等過程使微生物介質有效釋放并消滅病原體；③血小板能夠通過對吞噬細胞有效粘附從而加強其殺死病原體信號；④血小板可出現在任何存在白細胞的地方并協助調節免疫反應[6]。因此，一旦血小板計數下降則不利于機體免疫反應發揮相應作用，原發疾病病情隨之加重，患者療效及預后隨之受到相應影響。Ree IMC[7]等人通過研究證實，膿毒癥相關血小板減少可顯著增加新生兒死亡幾率，而不同致病菌所致膿毒癥患者具有并不相同的臨床特征，其中革蘭氏陰性菌所致膿毒癥相關血小板減少新生兒病死率遠高于革蘭氏陽性菌。提示，明確膿毒癥相關血小板減少發生機制、采取積極有效的診治對策有利于保障此類患者療效及預后。

2 膿毒癥相關性血小板減少發病機制

2.1 研究現狀。目前已知的膿毒癥相關血小板減少發病機制如下：①致病菌入侵后對機體巨核細胞造成相應損傷，巨核細胞產生血小板量下降，即致病菌（細菌、病毒）感染所產生的內毒素、造血負調控因子對骨髓巨核細胞功能造成直接抑制并影響血小板生成量；②致病菌及其代謝產物利用免疫途徑使補體激活，部分患者機體內產生抗自身血小板抗體并使原有血小板遭受破壞；③機體發生炎癥反應后，血小板遷移至肺毛細血管、肝血竇，上述場所對血小板聚集、扣押導致外周血液中其水平降低[8]。

2.2 研究進展。血小板減少是膿毒血癥患者機體炎癥反應的主要標志之一，Toll-樣受體4（TLR4）是對內毒素誘導炎癥反應實施介導的重要信號通路，此外其還可于連接天然免疫、特異性免疫的重要環節發揮相應作用。現階段有研究認為膿毒癥患者機體血小板活化過程將同時表現出Toll-樣受體4表達上調，因此認為Toll-樣受體4信號通路對介導血小板產生活化、釋放炎癥因子反應實現有效介導，是膿毒癥患者發生血小板減少的關鍵機制。此外有研究顯示[9-10]，膿毒癥相關血小板減少患者機體內血小板體積相較于未發生血小板減少的膿毒癥患者略大，推測膿毒癥相關血小板減少的發生因素可能與血小板體積有關，即血小板體積較大者發生膿毒癥后血小板更易被激活，對機體的影響程度越大。但上述結論并未經多項研究證實及學者認可，因此還需今后實際工作中深入探討。

3 結論

膿毒癥患者一旦發生血小板減少將嚴重影響其預后，雖然現階段臨床對膿毒癥相關血小板減少的發病機制已有一定了解但仍未完全明確。在今后實際工作中，臨床醫務人員應進一步深入研究以期盡早明確膿毒癥相關血小板減少發生機制，為今后預防、診治此病提供可靠依據。