開郁和胃湯聯(lián)合心得安治療門脈高壓性胃病療效觀察

張秋梅

（山東省鄆城縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 鄆城 274700）

肝硬化合并門脈高壓所致的胃黏膜病稱為門脈高壓性胃病（PHG）。我院用開郁和胃湯聯(lián)合心得安治療PHG取得較好療效，報道如下。

1 臨床資料

共152例，均為2017年2月至2019年2月收治的PHG患者，隨機分為治療組和對照組各76例。治療組男41例，女35例；年齡30～78歲，平均50.6歲；病程2～26年，平均6.6年；肝炎后肝硬化49例，酒精性肝硬化16例，膽汁性肝硬化6例，隱源性肝硬化5例；肝功能Child分級為A級57例，B級11例，C級8例；胃鏡下分級為Ⅰ級15例，Ⅱ級55例，Ⅲ級6例。對照組男41例，女35例；年齡30～78歲，平均50.4歲；病程2～28年，平均6.8年；肝炎后肝硬化50例，酒精性肝硬化16例，膽汁性肝硬化6例，隱源性肝硬化4例；肝功能Child分級為A級57例，B級11例，C級8例；胃鏡下分級為Ⅰ級16例，Ⅱ級54例，Ⅲ級6例。兩組性別，年齡，病程及肝硬化分型、Child分級和胃鏡下分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①根據(jù)第5屆全國中西醫(yī)結合治療肝硬化的臨床辨證標準［1］，有門脈高壓征象。②門脈高壓的B超診斷標準為門脈主干內(nèi)徑大于1.3cm脾靜脈內(nèi)徑大于0.8cm，脾臟厚男性大于4.0cm、女性大于3.5cm考慮門脈高壓的存在。③內(nèi)鏡下表現(xiàn)為各種形態(tài)的充血性紅斑（尤其是蛇皮征，馬賽克征，櫻桃紅斑等）和糜爛，伴或不伴出血。并按Tanoue分類分為3級。Ⅰ級：a.胃黏膜彌漫性充血。b.黏膜有細小粉紅色斑區(qū)或猩紅熱樣疹。c.胃黏膜覆蓋淡黃色或白色網(wǎng)狀分隔的復發(fā)性紅斑區(qū)或蛇皮樣改變。Ⅲ級：a.胃黏膜呈點片狀充血性水腫或出血點。b.彌漫性出血或糜爛、潰瘍、食道胃底靜脈曲張出血。Ⅱ級介于Ⅰ級與Ⅲ級之間。

納入標準：答合診斷標準，年齡30～78歲，無嚴重并發(fā)癥。

排除標準：門脈高壓所致的食道胃底靜脈曲張破裂出血，肝昏迷，胃惡性病變，有嚴重心腦血管疾病，妊娠或哺乳期。

2 治療方法

兩組均服用心得安（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32020133）10～20mg，每日2次，藥量調(diào)整以安靜時心率下降25%或降至55次／min為限，配合維生素等保肝及輔助治療。

治療組加用開郁和胃湯。郁金20g，柴胡15g，白芍20g，川楝子10g，黃連8g，海螵蛸10g，鱉甲10g，川芎12g，綠萼梅10g，大黃8g（后下），甘草6g。日1劑，水煎。配合雞子殼（雞子殼揀去雜質(zhì)，洗凈烘干），白及，三七按3∶2∶1比例配制共研細末，每次5～10g，每日2～3次，溫水服下，10天為一療程，連用2個療程。

對照組加用泮托拉唑膠囊（杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準這了H20010032）80mg/d，分2次服，10天為一療程，連用2個療程。

兩組均每10天復查肝腎功能及血分析，2個療程復查胃鏡，1年內(nèi)隨訪。

3 療效標準

臨床癥狀療效標準。顯效：臨床癥狀消失或明顯改善，鏡下胃黏膜Tanoue分級，恢復好轉(zhuǎn)程度達1等級以上。有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，鏡下黏膜較前改善，但未能好轉(zhuǎn)超過1個等級者。無效：達不到“有效”標準或病情加重。

鏡下胃黏膜療效標準。顯效：胃黏膜皺襞紅腫滲出完全消失，或鏡下分級好轉(zhuǎn)超過1個等級。有效：局限于1個區(qū)域細微紅色斑點灶，無剝脫感；或鏡下分級黏膜較前好轉(zhuǎn)但不超過1個等級。無效：黏膜治療前后無變化或分級加重。

4 治療效果

兩組臨床癥狀療效。治療組顯效49例，有效25例，無效2例，顯效率64.5%，總有效率97.4%；對照組顯效29例，有效26例，無效21例，顯效率38.2%，總有效率72.4%。治療組顯效率、總有效率均高于對照組（P＜0.05）。

胃鏡下胃黏膜療效。治療組顯效54例（71.1%），有效19例（25%），無效3例（3.9%），總有效率96.1%；對照組顯效22例（28.9%），有效36例（47.4%），無效18例（23.7%），總有效率76.3%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

5 討 論

門脈高壓性胃病是門脈高壓引起的胃黏膜病變，又因同一改變可見于十二指腸、空腸及結腸，故又稱為門脈高壓性胃腸病。肝硬化門脈高壓性胃病易并發(fā)上消化道出血，而且門脈高壓性胃病出血是肝硬化上消化道出血的第2位常見病因［2］。現(xiàn)代醫(yī)學認為肝硬化門脈高壓性胃病的病理學基礎是由于門脈高壓使胃壁全層動靜脈擴張，胃黏膜層毛細血管擴張，黏膜肌層內(nèi)動靜脈通支增粗增多，充血病變的胃黏膜暴露于胃腔。其發(fā)病機制是由于門脈高壓使胃黏膜充血，血管迂曲擴張，黏膜肌層內(nèi)循環(huán)處于瘀滯狀態(tài)，導致缺氧、瘀血、缺乏營養(yǎng)、黏液分泌減少、pH下降、HCO3-減少、合成前列腺素減少，致使黏膜肌層破壞，導致黏膜損傷；組胺等物質(zhì)釋放等又增加血管通透性增加，最終造成黏膜糜爛。治療一方面要降門脈壓，另一方面減少攻擊因子，增加胃黏膜屏障功能。臨床常用心得安降門脈壓，奧美拉唑抑酸預防PHG導致的胃黏膜出血［3］。中醫(yī)認為，本病“肝胃同病”，葉天士言“肝為起病之源，胃為傳病之所”。PHG病機為肝氣不舒，土壅木郁，肝木克土，致肝郁脾虛。“見肝之病，知病傳脾，當先實脾”。因此治胃必先調(diào)肝，即所謂“治肝可以安胃”。以舒肝理脾和胃，活血化瘀為法。開郁養(yǎng)胃湯方中雞子殼制酸消肌止胃疼，止血斂瘡治反胃，現(xiàn)代藥理研究雞子殼含碳酸鈣磷酸鈣有顯著的制酸作用；甘草和中護胃，緩急止疼，藥理研究證實其可使胃酸高者降、低者升而起調(diào)節(jié)作用。二者相偕，更增強制酸和保護胃黏膜作用。鱉甲軟堅散結，為抗肝纖維化之要藥；川芎活血化瘀，可顯著降低肝硬化門脈壓力；郁金為血中之氣藥，具有涼血不留瘀，活血不傷正，可促進膽汁分泌與排泄，改善微循環(huán)，減輕肝胃內(nèi)阻力，降低腹腔內(nèi)門脈壓力，從而促進胃黏膜的修復；柴胡，白芍，川楝子，甘草疏肝理氣，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進肝功能恢復；黃連辛開苦降，有抗炎，殺幽門螺桿菌作用，可防止PHG胃黏膜慢性活動性炎癥的發(fā)生；海螵蛸抑制胃酸分泌，保護胃黏膜；綠萼梅疏肝理氣和胃；大黃能抑制肝內(nèi)炎癥反應［4］，使局部血管收縮以縮短出血時間，還能抑制胃蛋白酶的活性利于胃黏膜屏障的建立控制出血，具有止血不留瘀的特點［5］；白及消腫生肌，三七活血通絡，兩藥具有止血、促進潰瘍愈合而達到祛瘀護膜生肌作用［6］，藥理研究證實，白及、三七作用于凝血過程，能縮短出凝血時間，使局部血管收縮，并可降低血管通透性，減低血流速度，促進血液凝固，從而達到止血目的。諸藥合用，有疏肝理氣、和胃養(yǎng)胃、活血化瘀、涼血止血功效。

綜上所述，開郁和胃湯聯(lián)合心得安治療門脈高壓性胃病（PHG）能更有效地促進胃黏膜恢復，療效優(yōu)于單用西藥治療。