A型肉毒毒素中毒行肉毒抗毒素脫敏治療1例

張京珂 徐揚陽 董琪 姜南

鄭州大學第五附屬醫院（鄭州450052）

患者女，28 歲，因“全身多部位注射A 型肉毒毒素后22 d”于2019年5月5日收治入院。該患者因自覺面部、雙肩部及雙側小腿形態欠佳，影響美觀，于2019年4月17日在當地某美容門診行“面部、雙側肩部及雙側小腿注射A 型肉毒毒素”（品牌及具體注射劑量不詳）。3 d 后患者出現頭暈、頭疼、視物模糊、厭食、乏力、吞咽困難等癥狀，日漸加重，于2019年4月20-29日先后輾轉3 個醫院，分別按“腦炎”、“痿癥”等治療，均效果不佳，癥狀逐漸加重，進食后出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，后轉入我科就診。既往體健，否認進食腐乳、肉腸等食物；否認其他病史；否認藥物食物過敏史。入院查體：體溫36.5 ℃，心率70次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓110/70 mmHg；神志清，精神差，飲食差，睡眠欠佳，大小便無異常，體重近期無明顯變化。專科情況：雙側肌力4 級，四肢近端肌力5-級，肌張力稍低，雙側巴氏征陰性。雙側肩部及頸枕部上抬受限，無壓痛。納差，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛及肌緊張。咀嚼、吞咽困難，雙側上瞼下垂，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 cm，對光反應遲鈍，暫無呼吸障礙。院前外院行顱腦MRI、頭顱CT、心電圖未見明顯異常。根據患者病史、癥狀及體征，考慮肉毒毒素中毒，立即申請肉毒抗毒素。同時給予吸氧、心電監護，抗感染、營養補液等支持對癥處理；請神經內科會診。會診中突發咯痰憋氣，呼吸困難癥狀，給予吸痰吸氧等對癥處理后癥狀緩解，并轉至ICU，給予吸氧、吸痰化痰、雷貝拉唑、哌拉西林他唑巴坦、電解質以及氨基酸、維生素等營養液的常量治療。入院后即查：顱腦MRI、DWI、頭顱CT、肺部CT、心電圖、四肢血管彩超、心臟彩超未見異常。四肢肌電圖示：四肢神經傳導及雙側視通路傳導未見異常；左脛骨前肌、右股內側肌MUP 小，募集減少。血常規：中性粒細胞比75.5%，單核細胞百分比2.2%。肝腎功能、血糖、電解質、心肌酶、B 型鈉尿肽等結果回示無特異性異常。

入院約10 h 后肉毒抗毒素經審批到位，隨即對患者行皮試：配置肉毒抗毒素0.1 mL+生理鹽水0.9 mL 共1 mL，在雙側掌側皮內注射0.05 mL，觀察30 min。期間約注射后5 min 時見雙側注射部位局部直徑約2.5 cm 圓形紅斑，有偽足出現，觸之局部皮溫增高，患者自訴注射區伴有瘙癢不適感，且30 min 后癥狀無明顯減退，故診斷為肉毒抗毒素皮試（+），隨即改用脫敏注射法進行治療，于雙側上臂三角肌中部及臀大肌外上部輪流行皮下注射。具體如下：先注射上述配置液0.2 mL，密切觀察30 min，見無紫紺、顯著呼吸短促、脈搏加速，僅見注射局部直徑約2 cm 紅斑，約15 min 后明顯消退；后分別注射配置液0.4 mL，抗毒素原液0.5、1.2、2.2 mL。每次注射后均密切觀察30 min，無異常后再行注射。前3日依此法每日治療1 次，后改為每日每次劑量為肉毒抗毒素原液0.4、0.6、1、2 mL，觀察項目不變，注射間隔時間10 min，共治療9 d。同時行上述支持治療。注射2 次抗毒素后，患者流質進食正常，自覺體力較前改善，無其他明顯不適。未曾出現遲發型過敏反應。

入院治療12 d后，查體：體溫36.5℃，心率88次/min，呼吸頻率22 次/min，血壓100/75 mmHg。患者四肢、眼瞼肌力較前明顯增強，吞咽困難、視物模糊較前有所改善，無胸悶、呼吸困難癥狀。自行出院。

討論隨著A 型肉毒毒素在醫療美容領域地應用越來越多，國內外該肉毒毒素中毒病例的報道引起較多關注，目前已知的肉毒毒素中毒原因有：超過注射規定劑量、藥物稀釋不規范、注射操作不規范、注射藥物彌散至重要解剖位置、引起自身免疫反應等。另外，不同的生產技術對肉毒毒素提純標準并不完全一致，不同品牌肉毒毒素的劑量，彼此之間不可直接進行換算，這也是一些未經CFDA 認證的“肉毒毒素”引起較高比例并發癥的原因，因其真實用量無法用規范標準來衡量，且有可能存在藥物顆粒密度不均等情況。

肉毒毒素中毒往往發病較急，當出現局部癥狀，如注射點瘀血、紅腫、咬肌異常等，其診斷相對明確；當累及全身時，往往表現為多系統癥狀，如四肢乏力、呼吸困難、抬頭無力、頭暈、厭食、上瞼下垂、視物模糊等，表現為急性、對稱性、下行性的遲緩性癱瘓，可無明顯的感覺障礙，影像學、腦脊液等檢查結果多無特異性表現，僅表現為神經電生理等方面的異常。這些中毒癥狀缺乏特異性，與其他疾病不易鑒別，易誤診漏診，且臨床尚無便捷有效且普及的肉毒毒素檢測方法。當患者呼吸功能受累時，需急行有效治療，因為呼吸肌麻痹是肉毒毒素中毒致死的主要原因，故明確的肉毒毒素注射史往往是診斷的關鍵。目前為止，肉毒抗毒素是治療肉毒毒素中毒唯一的特效藥，臨床所用的主要成分是馬肉毒免疫球蛋白，這種異源性蛋白可能引起人過敏反應，在抗毒素皮試（+）時，可使用脫敏療法。

本例患者因前期隱瞞病情而輾轉多家醫院從而貽誤了診斷，違背了肉毒毒素中毒后盡早使用肉毒抗毒素的治療原則，入我院后被詳細詢問，才告知有肉毒毒素注射病史。該患者全身多部位同時注射肉毒毒素，品牌和注射劑量不詳，按照常規使用劑量，其總注射量或≥300 U，雖遠不及中毒量，但若所用肉毒毒素從不法渠道取得，則無法評估其真實用量，且極可能彌散作用于非靶肌肉?；颊叱霈F全身多部位多系統癥狀，入院查體中除四肢肌電圖外，影像學和血液學檢查無明顯異常。綜合上述后，第一時間注射了抗毒素，緩解了患者癥狀。同時，各種對癥支持治療多管齊下同等重要，本例患者能及時轉至ICU，因此呼吸支持和過敏反應的防治措施能及時得以保障。

總之，肉毒毒素中毒的患者，只要注射肉毒毒素病史明確，筆者認為，應第一時間考慮行肉毒抗毒素注射治療，對可疑中毒者行預防注射治療，出現抗毒素皮試（+）者，行脫敏治療。本例患者初步證明了肉毒毒素中毒22 d 后行脫敏療法仍可有效改善中毒癥狀，但本病例具有一定局限性，缺乏治療后肌電圖對比結果等更多客觀數據來說明脫敏注射療法與癥狀改善的關聯性，并且病例數量有限，因此仍需更加深入觀察研究治療方案的有效性和安全性。