運用補腎調膜湯治療腎虛型多囊卵巢綜合征月經失調的經驗

天津中醫藥大學（301617）孫悅

天津市南開醫院（300193）劉笑梅

1 西醫對多囊卵巢綜合征的認識

多囊卵巢綜合征是指青春期及育齡期女性多見的一種內分泌及代謝障礙性疾病[1]。病因至今尚不清楚，目前研究認為，其可能與神經內分泌系統失調、代謝性紊亂、遺傳因素、環境因素等相關[2]。臨床上主要表現為月經周期的不規律、稀發排卵或無排卵、高雄激素血癥和卵巢多囊樣改變。在治療上，使用炔雌醇環丙孕酮片調整月經周期，降低雄激素；使用二甲雙胍改善代謝，恢復排卵和月經；應用氯米芬促進排卵；應用腹腔鏡下卵巢打孔術降低患者的性激素水平，提高患者的妊娠率等。雖然以上藥物均有一定療效，但停藥后病情反復，手術治療成本高、風險大、有一定損傷性。

2 中醫對多囊卵巢綜合征的認識

中醫婦科學上無多囊卵巢綜合征之病名，結合其臨床表現多與“月經后期”、“月經稀發”、“閉經”、“不孕癥”等相似[3]。

2.1 病因病機 《黃帝內經》記載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”[4]，《濟陰綱目·卷之六》云：“凡婦人無子，多因七情所傷……經水不調。”[5]《婦人規》亦有記載：“經候不調，病皆在腎經。”[6]縱觀古今文獻，諸多醫家對閉經病因病機多有論述，無論是稟賦迥異，環境變化、生活方式異常或是七情變化等病因，然其病因根本歸結于腎虛，病機為脾腎虛損。腎藏精，為先天之本，腎為元氣之根，生殖之源。腎中精氣充盈，天癸才能適時而至。在天癸的促進下，沖任二脈精血充盈，血海滿盈有度，方能月經如期而至。

2.2 治療原則 腎虛的治療原則：“培其不足，不可代其有余。”[7]張景岳說：“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽助而泉源不竭。”因此補腎之法在于調和腎陰腎陽，用藥宜不亢不燥。

3 典型病例

病案1：患者，女，26歲，初診日期：2019年11月5日。主訴：月經不調8月余。現病史：患者于1年前移民至澳大利亞生活，平素月經周期28～30天，經期4～5天，量中色紅，經期腰部酸痛，納眠可，二便正常。3個月后出現月經不規律，遂回國檢查病因。經查婦科B超示：內膜5mm，雙側卵巢多囊樣超聲改變[8]；性激素六項示：促卵泡生成激素（FSH）6.69mIU/mL，促黃體生成激素（LH）18.84mIU/mL，催乳激素（PRL）18.61ng/mL，睪酮（T）0.57ng/mL，孕酮（P）0.2ng/mL，雌二醇（E2）53pg/mL，規律服用地屈孕酮片（5mg，bid×10天）3個月，停藥后月經不規律，患者遂來劉教授門診就診。現證：神疲乏力，面部痤瘡，肥胖，經期腰部酸痛，月經量少、色淡，畏寒，納可，寐安，小便可，大便溏，舌淡苔薄，脈沉細緩。西醫診斷為：多囊卵巢綜合征。中醫診斷為：月經不調，證型：腎虛型，治則：補腎填精。處方：熟地黃，菟絲子，枸杞子，酒黃精，覆盆子，牛膝，阿膠，當歸，炒白術，牡丹皮。每日一劑，水煎服，共14劑。聯合服用地屈孕酮片5mg，bid×10天。2019年11月19日復診，服藥自覺乏力有所減輕，大便溏改善，舌淡、苔薄白，脈沉細，納可寐安，小便正常。效不更方，繼予補腎調膜湯14劑，地屈孕酮片5mg，bid×10天，均于月經第16天開始服用。繼續治療2個月后停用地屈孕酮片，繼予補腎調膜湯鞏固治療。患者于2020年3月19日月經規律來潮，經期第3天復查性六項激素示：促卵泡生成激素（FSH）7.69mIU/mL，促黃體生成激素（LH）13.64mIU/mL，催乳激素（PRL）19.61ng/mL，睪酮（T）0.83ng/mL，孕酮（P）0.97ng/mL，雌二醇（E2）82pg/mL。根據化驗回報可見LH/FSH較前下降，卵巢功能有所恢復。

病案2：患者，女，30歲，初診日期：2019年9月5日。主訴：月經量少半年余。現證：時有頭暈，肥胖，腰酸腿軟，唇周毛發增多，月經量少、色淡，納可，寐欠安，二便可，舌淡苔少，脈細。經查婦科B超示：內膜7mm，雙側卵巢多囊樣超聲改變[8]；性激素六項示：促卵泡生成激素（FSH）8.69mIU/mL，促黃體生成激素（LH）18.84mIU/mL，催乳激素（PRL）28.61ng/mL，睪酮（T）9.4ng/mL，孕酮（P）1.2ng/mL，雌二醇（E2）59pg/mL。西醫診斷為：多囊卵巢綜合征。中醫診斷為：月經不調，證型：腎虛型，治則：補腎填精。處方：熟地黃，菟絲子，枸杞子，酒黃精，覆盆子，牛膝，阿膠，當歸，炒白術，牡丹皮。每日一劑，水煎服，共14劑。聯合服用炔雌醇環丙孕酮片（達英-35），次/d，口服，持續用藥20天，停藥7天后進行第2個療程，連續治療3個月。2019年9月19日復診，服藥后頭暈好轉，腰酸腿軟減輕，舌淡紅、苔薄，脈沉細，納可寐安，二便正常。效不更方，繼予補腎調膜湯14劑。繼續治療3個月后停用達英-35，繼予補腎調膜湯鞏固治療。患者于2019年12月26日月經規律來潮，經期第3天復查性六項激素示：促卵泡生成激素（FSH）6.69mIU/mL，促黃體生成激素（LH）8.64mIU/mL，催乳激素（PRL）19.61ng/mL，睪酮（T）3.83ng/mL，孕酮（P）0.57ng/mL，雌二醇（E2）79pg/mL。根據化驗回報可見睪酮值較前下降，卵巢功能有所恢復。

按語：患者生活環境、飲食習慣等各不相同，癥狀表現不一，但均出現體重增加，腰酸腿軟，舌淡苔少脈細之證，化驗可見性激素改變，婦科B超可見卵巢多囊樣變化，月經出現先后不定期，甚則停經，劉笑梅教授認為多囊卵巢綜合征的月經不調臨床以腎虛型為主，腎藏精，腎精腎氣的充足對月事有著主宰作用。

補腎調膜湯系左歸丸[9]化裁而來，去左歸丸中山茱萸肉、山藥、鹿角膠、龜板膠，加當歸、炒白術、阿膠、牡丹皮而成。左歸丸是張介賓由六味地黃丸化裁而成，本方純補無瀉，陽中求陰是其配伍特點。補腎調膜湯中阿膠替代鹿角膠、龜板膠，《本草求真》有言：阿膠氣味俱陰，既入肝養血，復入腎滋水……為血分養血潤燥，養肺除熱要劑，不似鹿角膠性專溫督與沖，以益其血，而于肺經清熱止嗽則未有；龜膠力補至陰；通達于任，退熱除蒸，而于陰中之陽未克有補[10]。可見阿膠雖是補陰藥，腎陽兼有補之。當歸白術并用，健脾益氣，調和氣血。牡丹皮治手足少陰厥陰四經血分伏火。蓋伏火即陰火也，陰火即相火也。今人乃專以黃柏治相火，不知牡丹皮之功更勝[11]。本方腎陰陽俱補，補中有瀉，調暢中焦，健脾理氣，是其配伍思路。

方中熟地黃甘苦微溫，有滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰，黑發烏須之功，主治陰虛血少，腰膝痿弱，遺精，崩漏，月經不調。菟絲子，味辛性平，治男女虛冷，能添精益髓。枸杞子甘平，入肝腎經，能補益精諸不足。黃精味甘性平，平補氣血而潤，有補諸虛，止寒熱，填精髓之功效。覆盆子酸甘平，主男子腎精虛竭，女子食之有子，有補肝腎、助陽、固精之功。牛膝甘苦酸性平，有補肝腎強筋骨之功，能引諸藥下行。阿膠味甘性平，療女人血痛、血枯、經水不調、無子、崩中、帶下、胎前產后諸疾[12]，又為血肉有情之品，峻補精血，調合陰陽。當歸辛甘溫，補血和血，調經止痛，主治月經不調，經閉腹痛。白術苦甘溫，有健脾益氣，止汗安胎之功，主治脾虛食少，胎動不安。牡丹皮可謂點睛之藥，在大量滋陰補腎之品中，治血分伏火，涼血行瘀。方中多用甘平之藥，甘能補能和，性平即平補陰陽，全方溫涼并用，溫而不燥，滋而不膩，平補腎氣，共奏益精養血，滋陰補腎之功。

劉教授重視中西醫結合個體化診治多囊卵巢綜合征。中西醫結合治療能在整體水平上調整下丘腦-垂體-性腺軸的功能失調，恢復生殖內分泌的穩態環境，調整能量失衡和性腺功能。性激素六項檢查提示雄激素水平明顯升高或LH/FSH≥3的患者，口服補腎調膜湯同時服用達英-35或地曲孕酮片3個月，降低雄激素水平，重建正常月經周期，提高受孕率。應用西藥治其標，服用補腎調膜湯治其本，標本兼治，減輕患者的病痛。