輸尿管支架置入術治療輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全的應用價值

謝智明 韓聰祥 黃宏偉 馬超 林溪泉 戴文宏

[摘要] 目的 研究給予輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全患者輸尿管支架置入術治療的價值。 方法 于2018年1月—2020年1月在該院接受輸尿管支架順行置入術治療的患者中隨機抽取34例，于接受輸尿管支架逆行置入術治療的患者中抽取34例，共68例，對比兩組患者腎功能指標以及并發癥。 結果 術后順行組Scr（159.34±12.14）μmol/L，BUN（12.82±1.43）mmol/L，腎盂分離（1.30±0.24）cm。逆行組Scr（154.72±11.85）μmol/L，BUN（12.35±1.54）mmol/L，腎盂分離（1.33±0.21）cm，上述指標較術前均顯著改善，組間對比差異無統計學意義（t=1.237、1.216、0.870，P>0.05）;順行組疼痛9例（26.5%），發熱6例（17.6%），血尿3例（8.8%），合計18例（52.9%）。逆行組疼痛8例（23.5%），發熱4例（11.8%），血尿4例（11.8%），合計16例（47.1%），兩組對比差異無統計學意義（χ2=1.042、1.560、1.137、1.574，P>0.05）。 結論 給予輸尿管惡性梗阻伴發腎功能不全的患者輸尿管支架置入術治療，可有效改善腎功能指標，達到良好的臨床療效，順行置入和逆行置入的臨床療效差異不大，要根據患者具體病情進行選擇。長期置入支架存在一定刺激性，需要加強隨訪，配合其他治療手段，改善預后效果。

[關鍵詞] 輸尿管惡性梗阻;腎功能不全;輸尿管支架置入術

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）10（c）-0078-03

[Abstract] Objective To study the value of ureteral stent implantation for patients with malignant ureteral obstruction and renal insufficiency. Methods From January 2018 to January 2020， 34 patients were randomly selected from patients who received ureteral stent placement in this hospital， and 34 patients were selected from patients who received ureteral stent placement， totaling 68 cases. The renal function indexes and complications of the two groups were compared. Results In the anterograde group， Scr （159.34±12.14）μmol/L， BUN （12.82±1.43）mmol/L， and renal pelvis separation （1.30±0.24）cm. In the retrograde group， Scr （154.72±11.85）μmol/L， BUN （12.35±1.54）mmol/L， renal pelvis separation （1.33±0.21）cm， the above indicators were significantly improved compared with preoperatively， there was no statistically significant difference between the groups （t=1.237， 1.216， 0.870， P>0.05）; in the anterograde group， there were 9 cases of pain （26.5%）， 6 cases of fever （17.6%）， 3 cases of hematuria （8.8%）， a total of 18 cases （52.9%）. In the retrograde group， there were 8 cases of pain （23.5%）， 4 cases of fever （11.8%）， 4 cases of hematuria （11.8%）， a total of 16 cases （47.1%）， there was no significant difference between the two groups （χ2=1.042， 1.560， 1.137， 1.574， P>0.05）.Conclusion The treatment of ureteral stent implantation for patients with malignant ureteral obstruction with renal insufficiency can effectively improve renal function indexes and achieve good clinical curative effect. The clinical curative effect of antegrade and retrograde implantation is not much different. The specific condition of the patient is selected. Long-term stent implantation is irritating， and follow-up needs to be strengthened and other treatments are required to improve the prognosis.

[Key words] Malignant ureteral obstruction; Renal insufficiency; Ureteral stent placement

隨著我國醫療技術水平不斷提高，很多惡性腫瘤通過放療、化療等治療后，可有效改善患者生活質量，延長其生存周期。在臨床實踐中，很多惡性腫瘤患者，受到惡性腫瘤侵襲，輸尿管發現惡性梗阻，增加了治療難度。如盆腔腫瘤、腹膜后腫瘤等疾病并發輸尿管惡性梗阻后，可能誘發腎功能不全，甚至并發尿毒癥，造成患者生存期縮短，降低患者生存質量[1]。在治療上，及時改善梗阻有重要價值，可廣泛應用輸尿管置入術治療，解除輸尿管梗阻。輸尿管支架植入術有逆行和順行兩種方法，臨床中大多采取逆行置入術，若患者無法通過逆行置入輸尿管，可改用順行置入，以達到良好的效果[2]。為研究輸尿管支架置入術治療效果，該文于該院2018年1月—2020年1月的患者中隨機選取68例進行分析，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

于該院隨機選取34例接受輸尿管順行置入術治療的患者，為順行組，男16例，女18;平均年齡（61.24±7.58）歲。于該院隨機選取34例接受輸尿管逆行置入術治療的患者，為逆行組，男15例，女19例;平均年齡（62.30±6.74）歲。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：患者年齡處于40～80歲之間;病情滿足手術指征;無藥物、手術等禁忌證;②經過CT、彩超檢查，確診為輸尿管惡性梗阻，存在腎積水情況。排除標準：存在精神障礙或者認知障礙的患者;凝血功能存在障礙的患者;依從性低、不接受隨訪的患者。該研究經倫理委員會批準，患者對該研究內容知情，自愿參與。

1.3? 方法

順行組給予輸尿管順行置入術治療，根據術前檢查對患者病情展開評估，選擇情況較好的一側，待患者局麻后，通過床邊彩超引導，使用COOK穿刺針給予經皮腎盂穿刺術，見穿刺針尿液滴出后，置入導絲，退出穿刺針，置入擴張套件，擴張后，沿導絲置入輸尿管鏡，將導絲置入輸尿管內，導絲經過狹窄區域后，沿著導絲方向順行放置雙J輸尿管支架。

逆行組患者接受輸尿管逆行置入術治療，患者腰麻后，取截石位，自尿道置入輸尿管硬鏡，確認梗阻側輸尿管開口，逆行放入軟導絲至輸尿管中，在導絲引導下，緩慢將硬鏡置入輸尿管管腔內，掌握梗阻情況，將導絲穿過梗阻，輸尿管鏡沿導絲上行，越過梗阻段，輸尿管鏡直視下沿導絲留置雙J支架管。若梗阻位置嚴重狹窄，硬鏡無法通過，退出硬鏡，使用逆行方式將導絲穿過梗阻段，取F 4輸尿管導管，頭端剪掉一小部分，將輸尿管導管沿導絲上推，越過梗阻段后，可見尿液沿著輸尿管導管流出，確認通過梗阻段，退出輸尿管導管，再沿導絲置入雙J支架管。若逆行術失敗，可以更改為順行置入術治療。

兩組患者均需要定期復診隨訪，檢查患者的腎功能，觀察患者病情是否有所改善。每間隔3個月要對輸尿管支架進行1次更換。

1.4? 觀察指標

①治療前后對患者腎功能各項指標進行檢查，主要給予Scr（血肌酐）、BUN（腎功能尿素）、腎盂分離檢查。②6個月內定期隨訪患者，記錄患者出現的并發癥，主要記錄血尿、疼痛、發熱等。

1.5? 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（x±s），采用t檢驗;計數資料的表達方式為[n（%）]，采用χ2檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 治療前后腎功能指標

兩組患者腎功能指標較術前均顯著改善，對比兩組患者術后Scr、BUN、腎盂分離指標，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 并發癥發生率

兩組疼痛、發熱、血尿并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3? 討論

3.1? 輸尿管惡性梗阻伴發腎功能不全

在臨床上，經常發現腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤患者，經過放化療治療后，輸尿管受到侵染，出現腎功能障礙。在急性腎衰竭中，由輸尿管梗阻引發的占據41.8%，輸尿管梗阻是誘發腎功能不全的主要因素。惡性腫瘤可通過直接蔓延，或者經過淋巴結轉移，對輸尿管侵襲，導致輸尿管梗阻。在輸尿管的盆腔段，最常出現梗阻，其次是膀胱壁段和腹腔段。輸尿管梗阻早期，患者可能產生疼痛、感染等癥狀，發展為急性尿路梗阻[3]。并發腎功能不全的患者，大多處于腫瘤晚期，身體免疫力較低，預后效果較差，生存期一般不超過1年。在臨床治療中，主要使用輸尿管支架進行治療，通過及時解除梗阻，讓患者輸尿管恢復正常功能，改善患者腎功能，可達到良好的治療效果。

3.2? 輸尿管支架置入術

①改善患者腎功能。給予患者輸尿管支架置入治療，有順行置入和逆行置入兩種路徑，一般情況下優先使用逆行路徑，可避免移位、感染等疾病的發生。若無法逆行置入，可以采用順行置入[4]。順行置入術創傷性大于逆行置入，但對于腎積水患者，操作難度較低。若無法進行順行置入，可以使用腎造瘺術治療[5]。輸尿管支架置入治療后，均能顯著改善患者的輸尿管梗阻癥狀，改善腎功能指標[6]。由于患者多患有惡性腫瘤，生存質量低，及早改善患者癥狀，解除梗阻，有助于提高生存質量，延長患者的生命周期。該研究表明，術后順行組Scr（159.34±12.14）μmol/L，BUN（12.82±1.43）mmol/L，腎盂分離（1.30±0.24）cm。逆行組Scr（154.72±11.85）μmol/L，BUN（12.35±1.54）mmol/L，腎盂分離（1.33±0.21）cm，較術前均顯著改善，對比兩組患者術后Scr、BUN、腎盂分離指標，差異無統計學意義（P>0.05）。證實順行置入術和逆行置入術均能達到良好的臨床療效，患者接受治療后，各項腎功能指標均得到了明顯改善。臨床治療中可根據患者病情選組置入術，及時改善梗阻情況，提高患者生存質量[7]。②預后效果。輸尿管支架置入術具有較高安全性，使用雙J管至惡性梗阻，可達到理想的引流效果，創傷性較小，術后不會對患者生活質量產生影響。但患者治療后，可能受到尿路刺激，出現疼痛、血尿等并發癥，可通過抗感染等藥物治療，改善并發癥。該研究顯示， 順行組疼痛9例（26.5%），發熱6例（17.6%），血尿3例（8.8%），合計18例（52.9%）。逆行組疼痛8例（23.5%），發熱4例（11.8%），血尿4例（11.8%），合計16例（47.1%），兩組對比，差異無統計學意義（P>0.05）。該研究結果與郭民[7]的研究一致。由于患者個人體質差異，可能產生疼痛、血尿、感染等不同并發癥，但可通過藥物治療控制，不影響預后效果。在朱軍等[8]研究中，使用順行輸尿管支架術治療，患者中出現1例血尿，2例頑固性腹痛，2例無法順利置入支架，未進行順行支架和逆行支架的對比。未來還需要擴大樣本，進一步研究。手術治療前，醫生需要充分和患者及家屬溝通，耐心講解術后并發癥，緩解患者可能出現的緊張情緒。術后醫生要注意，避免膀胱內部、支架內以及腎盂側孔可能出現的阻塞。注意叮囑患者定期復診復查，檢查泌尿系彩超，避免發生堵塞的癥狀，并根據患者并發癥情況，給予抗感染等藥物輔助治療。

綜上所述，給予輸尿管惡性梗阻伴發腎功能不全的患者輸尿管支架置入術治療，可有效改善腎功能指標，達到良好的臨床療效，順行置入和逆行置入的臨床療效差異不大，要根據患者具體病情進行選擇。長期置入支架存在一定刺激性，需要加強隨訪，配合其他治療手段，改善預后效果。

[參考文獻]

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[8]? 朱軍，徐曉茜，雷開鍵，等.經皮腎造瘺序貫順行性輸尿管支架置入術治療輸尿管惡性梗阻[J].四川醫學，2018，39（6）：663-665.

（收稿日期：2020-07-22）