法國醫學人才培養模式帶來的思索

劉宇宏 崔璐 李元霞 李曉勇

[摘要] 通過在法國FOCH醫院的研修和巴黎五大醫學院實訓中心的觀摩，比較兩國醫學教育制度、學生的臨床實踐科研能力的差異，學習和借鑒法國醫學人才的教育制度和培養模式，結合我國實際情況，分析了我國醫學教育存在的問題，從明確培養目標，按需培養，更新教育理念，重視能力提升，提高師資素質，優化課程設置，加強培訓質量控制等方面探索培養我國高素質醫學人才的有效途徑。

[關鍵詞] 法國;醫學教育;人才培養

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）09（b）-0177-03

[Abstract] Through the research and training at the French FOCH Hospital and the observation and observation of the five major medical training centers in Paris， the study compares the medical education systems of the two countries and the differences in the clinical practice and scientific research capabilities of the students， and learn from the French medical education system and training model. Combining with the actual situation of our country， it analyzes the existing problems of medical education in our country， and explores the cultivation of high quality in our country from the aspects of clarifying training objectives， training on demand， updating educational concepts， emphasizing ability improvement， improving teacher quality， optimizing curriculum settings， and strengthening training quality control， which is an effective way for cultivating medical talents.

[Key words] France; Medical education; Talent development

法國醫學教育有相對較成熟的體系，它在歐洲乃至全世界都有舉足輕重的地位。與其他歐洲國家不同，法國采取的是國家出資，全民享受的衛生保障制度。雖然法國在高等教育上提供了大量的教育經費，但法國仍面臨醫生短缺的問題。盡管如此，法國仍然將醫學生的教育質量放在首位。全面、系統地了解法國醫學的教育體制，醫學人才的培養模式具有重要意義，尤其是在人民群眾的生命健康受到嚴重威脅的時刻，服務于醫學的源頭—醫學教育和人才培養模式具有反思和改進的必要，在這種狀況下，醫學學科的完整性、獨立性受到極大沖擊，醫學教育缺乏科學、理性、完善的頂層設計。如何借鑒法國的教育體制來提升我國對醫學人才培養的質量是需要思索的問題，是關系國家民生的問題。

1 ?法國醫學教育制度概況

法國醫學教育是精英式的選拔教育。在近百年的歷史變遷的長河中，法國政府積極改革，積累經驗，逐步完善了醫學生的培養及學位制度[1]。法國人口中醫師占比比較低，大約0.42%，如此低的醫師比例政府很難在短期內加以改變。為此，進入20世紀后，法國政府通過一些舉措改變這種局面：如對醫學生的招生人數加以限制，在選拔中堅持“素質至上、能力優先”的原則，對選擇醫學生的方法進行變動，入學不設統一考試，所有法國的高中生，不論其為文科或理科，通過高中會考后，即可申請就讀于當地醫學院，不受成績限制，但以后要經歷兩次殘酷的全國淘汰選拔，以確保醫學生培養的高質量。

2 ?法國醫學教育制度的特點

2.1 ?學制長，目標明確

法國醫學人才培養目標明確，根據市場的需求，向國家醫療機構，急救醫療，社區衛生站輸送合格的人才，研究方向的選擇也是根據醫生本人的專業方向、個人愛好或將來的發展方向所定。在培養專科醫生和全科醫生的過程中，采取不同的方法，重點突出，過程清晰。醫學教育的學制通常分為6年和11年，并被分為3個階段。第一階段PCEM，共2年。PCEM1為“健康教育第一年PASS”，面向有志成為未來的醫生、牙醫、藥劑師和助產士的學生，經第一階段的學習后學生參加會考，考題由多選題和論述題組成，按成績進行全國排名。其中僅有20%的學生有幸獲得繼續學習的資格;另外80%的學生還有一次機會再次注冊報考醫學院，如果考試不能通過，意味著學生只能轉為或選擇非醫學專業繼續學習。因此，PASS的這一年對于醫學生壓力非常大，學習強度很高、理論課程時間很長，但能夠進人PCEM2學年的學生，都有著扎實的基礎功。第二階段DCEM（共4年，即DCEM1-4），學生在結束了全部醫學生的在校課程后，需要參加全國統一考試。其中大約一半的學生能夠通過會考，進入專科學習。第三階段TCEM分為兩個階段，進入全科醫學培訓的不需要經過選拔，經過3年的全科醫師培訓，授予全科醫學博士學位，從事基本醫療保健工作。因此，法國的全科醫師勝任力也較強。50%進入專科醫師培訓的需經過大學組織的專業考試，經過4～5年專科醫師培訓，并通過論文答辯，授予專科醫學博士，從事專科醫療和教學。

2.2 ?臨床和實踐緊密結合

法國醫學教育將理論課程的學習與臨床實踐緊密結合在一起，法國醫學生在第一階段即PCEM2就有時間到醫院見習，每周見習3個半天，使醫學生能夠更早地對臨床醫療工作獲得感性認識，從而激發其學習的積極性[2]。在P2學年末，學生雖然理論體系尚不完備，但已可以獨立地書寫病歷和進行體格檢查。以后第二階段DCEM1學年（簡稱D1）與P2學年的教學形式基本一致，DCEM2-4學年，醫學生的教學模式和社會角色發生了很大變化，臨床實踐所占的比例大幅增加，有一年半時間上午在醫院參加門診，病房的診療工作，手術見習，下午回醫學院校繼續理論學習。另外一年半，作為合法的實習醫生進行臨床實習，教學醫院逐級帶教很鮮明，實習醫師安排住院醫師帶教工作，如果認為其講解不到位再請教上級醫師。

2.3 ?課程建設和考核有鮮明特色

法國的醫學院校非常注重學生的臨床實習及教學工作[3]。嚴研等[4]在文中指出法國重視自主思維能力的培養，法國沒有統一的教材，看似“自由”但其實有統一的教學大綱“約束”。教師在有限的授課時間內，自編一本學生用書，指定一些專業參考書，以老師課堂授課內容加學生筆記為“學生教材”。因此，每位學生要通過考試，必須課外閱讀大量的參考書，對所學科目不能死記硬背，要靈活掌握，用心思考，以適應臨床和基礎工作的需要[5]。這將有助于培養學生自學能力和獨立思考的能力，為今后科研打下基礎。醫院每周開設臨床疾病的診斷和鑒別診斷，在理論中不斷實踐。帶教老師素質高，授課方法多種多樣，比如“標準化病人”、PBL、案例式教學。醫學生在結束內、外、婦、兒、急診這些大科實習前，與國內僅參加出科考試不同，還需參加專科答辯并遞交專科臨床實習論文。碩士研究生考試靈活多變，往往不需要考生死記硬背，比如從頂級期刊選中文章設計問題，讓考生從文章設計、統計學方法提出想法，這種開卷考試信息量大也無法查閱所帶資料。博士研究生以發表影響因子高低的論文作為畢業的要求。

2.4 ?國家統籌計劃

法國的公立醫院、私立醫院、私人診所構成了法國完善的醫療體系。法國政府會根據當年所需的醫師人數設置會考后的淘汰比例，避免了醫療人才的不均衡，也避免了醫學人才難以就業。從醫院院長的培養到一名具有從醫資格的醫師有較完善的體系。法國公立醫院的院長、副院長以及從事公共健康管理部門的相關人員必須接受法國EHESP（公共衛生教育學院）的培訓。在培訓期間，也要學習系統理論和實踐，實習內容是到醫院的人力資源部門、醫療安全與質量管理部門、財務預算部門、科研教學部門、后勤障部門等實習醫院管理。學員要熟悉國家的衛生政策、法規、管理體制和醫療保險體系以及醫療費用支付系統，要掌握醫院各部門的管理流程、內容和方法以及監管的方式和程序[6]。作為實習生，可以享有國家發放的少量工資，繳納社會保險并計算工齡。作為住院醫師，培訓期間工資由政府保障按時發放，參與夜班享有同樣補助。在科研方面，法國共有22個公立醫院集團，歐洲最大的巴黎公立醫院集團（AP-HP）下設39家醫院，各個醫院設立臨床觀察中心及臨床研究處，法國一半的臨床研究是在AP-HP醫院完成，各中心合作運行，資源有效整合[7]。多年統籌的歷史，使得學校基礎教育、住院醫師培訓和繼續教育既相互獨立又有序銜接，保障了高質量的醫療人才培養。

3 ?我國醫學教育存在問題和探索

3.1 ?明確培養目標，按需培養

我國人口眾多，醫護人員分布并不均衡，邊遠地區仍然醫療資源短缺。我國醫學生的選拔沒有充分體現優中選優，高考進入醫學校門后，只要通過各科考核就能拿到相應的畢業文憑，沒有在校內進行淘汰，所以學生的競爭壓力小。還有少部分學生不喜歡醫學卻不能改行，直接影響以后學習的積極性。在校本科生由于擔心以后的就業，所以在實習期間，都報輔導班考研，影響了實習的質量。我國全科醫師和專科醫師培訓沒有很好的界限，全科醫師由專科醫師轉化而來，造成全科醫師素質層次不齊，高學歷人才占有比例低。社區診所基礎設施差，全科醫師實習得不到很好的鍛煉。分流體制不完善，患者不愿選擇社區就醫而紛紛涌向大醫院。臨床醫學專業研究生參與住院醫師規范化培訓，卻在科研創新上投入精力少，沒有達到培養高素質適應性人才的需求。

3.2 ?更新教學理念，重視能力提升

在醫學人才的培養過程中，強化基礎，樹立以臨床為導向，綜合能力得以提升的教育模式。目前我國醫學人才培養中重理論，輕實踐，人文精神薄弱，雖然近年各大醫學院校有很大改善，比如八年制醫學教育，學生的臨床課程和臨床實習普遍在4年左右，但相比法國臨床時間仍短很多。以診斷學為例，在法國，P2學年診斷學內容要求部分進行集中理論授課，同時要求學生1周/次到醫院，參與床邊教學和臨床見習。D1診斷學的床邊教學增加為2次/周，以此遞進，逐步增加實踐時間。反觀國內醫學院校第3年開設診斷課程，48學時的實踐課程，醫院見習僅占30學時，對于學生實踐技能培養遠遠不夠。醫學實踐的培養大多依賴畢業后進入單位的臨床工作。在科研能力提升方面，醫學教育一直要貫穿多學科、多中心協作的理念。

3.3 ?提高師資素質，優化課程設置

由于國內醫院醫生從事繁忙的臨床工作，帶教積極性不高，有的沒有經過系統培訓，帶教水平有限。以全科醫師培訓為例，現行的全科培訓師資大多不是專門從事全科醫學教育與研究的專職教師，因為缺乏全科師資，常常由各醫院臨床教師講臨床課，這些專科醫師在講課中很難灌輸“全科醫學理念”，因此導致培訓與全科醫生實際工作相脫節。在教學方法上，大多采用滿堂灌的形式，學生的主觀能動性不能有效發揮。應提倡PBL、CBL、雨課堂、微課、案例庫等多種教學方法的巧妙結合應用。在課程設置上，加強經濟學和教育科學等人文社會課程，提高醫學生的素質教育;靈活多變的考試形式和考卷的質量對教師的水平同樣提出挑戰。

3.4 ?加強培訓質量控制

我國很多醫院臨床實習存在學生多，動手機會少，教師對學生規范化操作和指導不夠。其次，實訓基地設施不完善，信息化技術應用不全面;提倡在臨床醫學教學中引入競爭機制，將形成性評價引入課堂，一方面需要教師自我鞭策，一方面需優勝劣汰。借鑒法國“寬進嚴出”的培養理念，也應該加強考核制度，比如各省份根據實際情況，組織本省本科畢業生的統一考試，成績作為畢業學位發放的依據;在住院醫師培訓階段，進行全國統考，為1次/年，對各省考卷綜合分析、反饋、訓練，爭取建立全科醫師培訓考核體系;在繼續教育階段，對碩士博士來說，借鑒法國加強臨床實踐能力培養的同時，根據興趣選擇下一步的研究方向，高質量的論文仍然是現階段衡量學生科研創新思維的方式。

我國應當借鑒國外醫學教育的先進經驗，進一步完善醫師、醫院管理人才、護士的培訓，不斷提高醫學生和醫學工作者的綜合素質和整體實力，為我國醫療衛生事業培養高水平的專業人才。

[參考文獻]

[1] ?李曉娟，吳志功.法國博士生培養模式及其啟示[J].中國高教研究，2007（11）：41-43.

[2] ?王小毅，任國勝.中法醫學生臨床實習的差異及啟示[J].醫學教育探索，2010，9（6）：787-788.

[3] ?De Champlain AF，Melnick D，Scoles P，et al.Assessing medical students'clinical sciences knowledge in France：a collaboration between the NBME and a consortium of French medical schools[J].Acad Med，2003，78（5）：509-517.

[4] ?嚴研，聶紹平.中法臨床研究教學體系的比較和啟示[J].中國醫刊，2017，52（10）：109-112.

[5] ?艾力曼·馬合木提，夏迪亞·夏爾甫丁，湯寶鵬，等.法國醫學學位體系及研究生教育對我國的啟示[J].中國高等醫學教育，2011（11）：127-128.

[6] ?齊新，呂文光，王文紅.中法醫學教育體系的比較與啟示[J].中華醫學教育雜志，2009，29（1）：638-640.

[7] ?胡暢路，陳俊國.從美國和法國的高等醫學教育看中國臨床專業八年制醫學教育[J].西北醫學教育，2009，17（3）：421-423，434.

（收稿日期：2020-06-18）