基于綜合服務(wù)能力和中醫(yī)藥特色的中醫(yī)醫(yī)院評價(jià)體系初步構(gòu)建

趙陽 韓飛 胡艷敏 李宗友 李彥文 史穆然

摘要：目的 ?構(gòu)建基于綜合服務(wù)能力和中醫(yī)藥特色的中醫(yī)醫(yī)院評價(jià)體系初步方案。方法 ?確定評價(jià)對象（476家三級中醫(yī)醫(yī)院）及數(shù)據(jù)期范圍（上一自然年數(shù)據(jù)）。采用專家咨詢與文獻(xiàn)調(diào)研相結(jié)合的方法進(jìn)行指標(biāo)選取、指標(biāo)賦權(quán)、制定評價(jià)細(xì)則。結(jié)果 ?評價(jià)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)：綜合服務(wù)能力18個(gè)指標(biāo)，總權(quán)重占比64.56%;中醫(yī)藥特色6個(gè)指標(biāo)，總權(quán)重占比35.44%。評分細(xì)則：將指標(biāo)分為達(dá)標(biāo)類指標(biāo)和發(fā)展類指標(biāo)，并分別確定評分方式。結(jié)論 ?本評價(jià)方案的指標(biāo)體系經(jīng)過專家論證，具有代表性，可操作、可測量，主觀賦權(quán)法是適合本研究的指標(biāo)賦權(quán)方法。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)醫(yī)院;醫(yī)院評價(jià);綜合服務(wù)能力;中醫(yī)藥特色;綜合評價(jià)

中圖分類號(hào)：R197.4 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：2095-5707（2020）06-0012-05

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.06.003 ? ? ? ?開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： Objective To build a preliminary scheme of evaluation system for TCM hospitals based on comprehensive service capacity and TCM characteristics. Methods The evaluation objects （476 third-level TCM hospitals） and the scope of the data period （data from the previous calendar year） were determined. The method of expert consultation combined with literature research was used to select indexes， determine weight and make detail rules of evaluation. Results Evaluation index system structure： 18 indexes for comprehensive service ability， with the weight accounting for 64.56%; 6 indexes for TCM characteristics， with the weight accounting for 35.44%. Detailed rules of evaluation： indexes were divided into target indexes and development indexes， and the scoring methods were determined respectively. Conclusion The index system in this evaluation scheme has been demonstrated by experts， which is representative， operable and measurable. Subjective weighting method is the most suitable one for this study.

Key words： TCM hospitals; hospital evaluation; comprehensive service capacity; TCM characteristics; comprehensive evaluation

2016年國務(wù)院《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要

（2016-2030年）》（以下簡稱“綱要”）指出，目前我國中醫(yī)藥資源總量仍然不足，發(fā)展規(guī)模和水平還不能滿足人民群眾的健康需求。因此，綱要提出到2020年要實(shí)現(xiàn)人人基本享有中醫(yī)藥服務(wù)，到2030年中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全覆蓋[1]。其后，全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)于2016年12月25日審議通過《中華人民共和國中醫(yī)藥法》，并于2017年7月1日施行[2]。條文中對中醫(yī)藥服務(wù)、中藥保護(hù)和發(fā)展、人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、學(xué)術(shù)傳承與文化傳播都作了具體規(guī)定。習(xí)近平總書記在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會(huì)報(bào)告中指出，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)[3]。以上文件和報(bào)告充分體現(xiàn)了國家對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的高度重視，為中醫(yī)藥振興發(fā)展指明了方向。

當(dāng)前全國中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展水平不均衡，學(xué)科差距明顯，中醫(yī)藥特色保持普遍不夠。定期對全國中醫(yī)醫(yī)院的綜合水平進(jìn)行評價(jià)，可作為醫(yī)院加強(qiáng)管理、提高質(zhì)量、發(fā)展業(yè)務(wù)的切入點(diǎn)。對中醫(yī)醫(yī)院的評價(jià)導(dǎo)向從2個(gè)維度分析：診療工作是醫(yī)院的基本任務(wù)，以此作為開展醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、預(yù)防保健等工作基礎(chǔ)，促進(jìn)綜合服務(wù)能力提升;另一方面，中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)繼承和發(fā)展的主要陣地，應(yīng)當(dāng)充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，這是中醫(yī)醫(yī)院的辦院方向。因此，評價(jià)中醫(yī)醫(yī)院整體水平，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注2個(gè)方面，一是綜合服務(wù)能力，二是中醫(yī)藥特色保持情況。

1 ?資料與方法

1.1 ?確定評價(jià)范圍

針對不同等級的中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)的不同任務(wù)，進(jìn)行分級評價(jià)。本研究評價(jià)的對象為全國476家三級中醫(yī)醫(yī)院（2019年數(shù)據(jù)）。以每一個(gè)自然年作為數(shù)據(jù)調(diào)取時(shí)間范圍。

1.2 ?指標(biāo)及數(shù)據(jù)來源

醫(yī)療類基礎(chǔ)指標(biāo)和數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度及國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)直報(bào)數(shù)據(jù);科研類指標(biāo)及數(shù)據(jù)來源于科技部、國家中醫(yī)藥管理局等部委公開公布的信息及SCI引文數(shù)據(jù)庫、中國知識(shí)資源總庫（CNKI）等有關(guān)期刊、專利文獻(xiàn)信息。

1.3 ?組建工作組

由中國中醫(yī)科學(xué)院牽頭組建工作組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院管理分會(huì)和中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所共同負(fù)責(zé)評價(jià)指標(biāo)體系、評價(jià)細(xì)則的制定及數(shù)據(jù)調(diào)取、計(jì)算、分析;由醫(yī)院管理者、數(shù)據(jù)分析人員及不同專科的專家組建咨詢專家組，對方案及具體方法進(jìn)行論證。

1.4 ?指標(biāo)體系框架制定

工作組收集國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局指定的文件，包括《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)醫(yī)院（三級）中醫(yī)藥特色評價(jià)細(xì)則》等，并結(jié)合國內(nèi)外其他醫(yī)院排名體系作為參考，擬定指標(biāo)框架，再由專家討論確定評價(jià)指標(biāo)體系框架。

1.4.1 ?指標(biāo)選取 ?⑴選取原則：①指標(biāo)值可量化、可獲取。一部分指標(biāo)來源于國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)調(diào)查，其他如人才、科研類指標(biāo)需要從CNKI、部委網(wǎng)站獲取，保證指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性、真實(shí)可靠;②分級評價(jià)。本研究評價(jià)對象為三級中醫(yī)醫(yī)院，因此在指標(biāo)選取時(shí)應(yīng)充分考慮各醫(yī)院的功能定位，除基本診療功能外，應(yīng)注重重大疾病診療能力、高級人才配備、科學(xué)研究方面的評價(jià)。⑵實(shí)施步驟：①按照指標(biāo)體系框架分類，逐類、逐級細(xì)化評價(jià)目標(biāo);②按照細(xì)化的評價(jià)目標(biāo)，從國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)直報(bào)基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行初步篩選，并通過將多個(gè)基礎(chǔ)指標(biāo)歸并、運(yùn)算等方式，形成若干新指標(biāo)，使新指標(biāo)既能符合評價(jià)目標(biāo)，又能消除醫(yī)院規(guī)模差異，以評價(jià)醫(yī)院資源配置最優(yōu)為原則。如評價(jià)資源配置情況，可用“實(shí)有床位數(shù)”“護(hù)士數(shù)”這2個(gè)基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行相除運(yùn)算，形成新的指標(biāo)“床護(hù)比”;③指標(biāo)選取全程由專家組參與、把關(guān)，評估指標(biāo)代表性、重要性，控制指標(biāo)數(shù)量。

1.4.2 ?指標(biāo)賦權(quán) ?采用問卷調(diào)查法。工作組前期對15位公立中醫(yī)醫(yī)院院長級別的專家進(jìn)行問卷調(diào)查，各專家作為醫(yī)院管理學(xué)會(huì)常務(wù)委員，對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展總體形勢、發(fā)展方向及發(fā)展措施、運(yùn)行管理有豐富經(jīng)驗(yàn)，能夠熟悉國家對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的任務(wù)要求，權(quán)威性較高。問卷包括綜合服務(wù)能力和中醫(yī)藥特色2個(gè)一級指標(biāo)，下設(shè)二級指標(biāo)共24個(gè)，按重要性5級量表（見表1）對一、二級指標(biāo)進(jìn)行打分。回收問卷15份，全部有效。將指標(biāo)重要性得分情況進(jìn)行匯總，按各重要性權(quán)重計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。

一級指標(biāo)和二級指標(biāo)計(jì)算累積權(quán)重：設(shè)Aij為第i個(gè)指標(biāo)在第j重要性的得分次數(shù)，Yi為第i個(gè)指標(biāo)累積權(quán)重。累積權(quán)重計(jì)算公式為：

Yi=0%×Ai1+14.29%×Ai2+21.43%×Ai3+28.57%×Ai4+35.71%×Ai5

一級指標(biāo)計(jì)算相對權(quán)重：設(shè)Pi為第i個(gè)指標(biāo)相對權(quán)重，則：

二級指標(biāo)計(jì)算相對權(quán)重：設(shè)Bm、Km分別為第m個(gè)二級指標(biāo)的累積權(quán)重、相對權(quán)重，Pi為該二級指標(biāo)所屬一級指標(biāo)的相對權(quán)重，則：

Km=Bm×Pi

2 ?結(jié)果

2.1 ?指標(biāo)框架

2.1.1 ?綜合服務(wù)能力 ?⑴資源配置：主要包括醫(yī)療床位、醫(yī)務(wù)人員、診療設(shè)備的配置。⑵診療能力：包括普通門急診接診能力、大病和急診接診能力。⑶運(yùn)行情況：采用財(cái)務(wù)指標(biāo)評價(jià)醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況。⑷人才配置：各類突出人才的配置，主要是獲得國家級各類人才評選項(xiàng)目認(rèn)定的人才。⑸科研能力：科技獎(jiǎng)勵(lì)、發(fā)表論文、研究基地等。⑹專科水平：重點(diǎn)專科、重點(diǎn)學(xué)科、區(qū)域診療中心建設(shè)情況等。

2.1.2 ?中醫(yī)藥特色 ?⑴中藥使用情況：中藥飲片、中成藥使用情況。⑵人員配備情況：中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師配備情況、中藥師（士）配備情況。

2.2 ?指標(biāo)選取及分類

基于指標(biāo)框架，按照指標(biāo)選取原則和步驟，篩選得到24個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。以綜合服務(wù)能力、中醫(yī)藥特色為2個(gè)一級指標(biāo)，下面分別有18、6個(gè)二級指標(biāo)，共24個(gè)二級指標(biāo)。按照權(quán)重計(jì)算方法計(jì)算權(quán)重，結(jié)果見表2。

2.2.1 ?達(dá)標(biāo)類指標(biāo)（Ⅰ類） ?此類指標(biāo)評分時(shí)設(shè)定上限或下限作為達(dá)標(biāo)值，達(dá)到達(dá)標(biāo)值即可得滿分，低于達(dá)標(biāo)值越多考核分越低。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局正式文件中的指標(biāo)要求。

《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[4]規(guī)定，市辦及以上醫(yī)院床護(hù)比不低于1∶0.6。

《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》規(guī)定，醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.25，市辦及以上醫(yī)院床護(hù)比不低于1∶0.6。1∶1.25和1∶0.6兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，前者不限定機(jī)構(gòu)層次，后者為市辦及以上醫(yī)院，本研究評價(jià)對象為三級以上醫(yī)院，可綜合兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)取中間值，經(jīng)專家建議擬定達(dá)標(biāo)值為1∶1。

《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》2020年目標(biāo)：三級醫(yī)院平均住院日<8 d。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]2017版中規(guī)定，中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員總數(shù)的比例不低于60%。

《中醫(yī)醫(yī)院（三級）中醫(yī)藥特色評價(jià)細(xì)則（試行）》[6]中規(guī)定，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例≥60%;中藥（飲片、成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%。

2.2.2 ?發(fā)展類指標(biāo)（Ⅱ類） ?此類指標(biāo)包括正向指標(biāo)、適度指標(biāo)。是指按一定方向，指標(biāo)值越高越好，或者越接近適度值越好。除Ⅰ類達(dá)標(biāo)類指標(biāo)外，其余均為發(fā)展類指標(biāo)。

2.3 ?分值計(jì)算

2.3.1 ?指標(biāo)權(quán)重分值（滿分分值） ?權(quán)重分值=權(quán)重×100（分）

2.3.2 ?標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算 ?對于Ⅱ類發(fā)展類指標(biāo)應(yīng)先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算，將所有參與評分的醫(yī)院指標(biāo)值轉(zhuǎn)化為0～1之間的標(biāo)準(zhǔn)化值，然后再進(jìn)行最終分值的轉(zhuǎn)化。Ⅱ類發(fā)展類指標(biāo)分為正向指標(biāo)、適度指標(biāo)，分別用不同的公式進(jìn)行計(jì)算。

2.3.2.1 ?正向指標(biāo) ?即與綜合服務(wù)能力及中醫(yī)藥特色發(fā)展正相關(guān)的指標(biāo)，設(shè)第i個(gè)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化值為Qi，指標(biāo)原始值為Xi，則：

2.3.2.2 ?適度指標(biāo) ?先正向化處理：

其中，K為適度值，本項(xiàng)目K值采用指標(biāo)平均值，正向化后再按正向指標(biāo)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化值。

2.3.3 ?轉(zhuǎn)換成最終得分 ?對于發(fā)展類指標(biāo)，將計(jì)算得到的標(biāo)準(zhǔn)化值乘以此指標(biāo)權(quán)重轉(zhuǎn)換為權(quán)重分值的形式，即為最終得分。對于達(dá)標(biāo)類指標(biāo)，按前述規(guī)則計(jì)算分值（參見2.2.1），達(dá)到達(dá)標(biāo)值即可得滿分，未達(dá)到則進(jìn)行扣分，扣分最多不超過各指標(biāo)權(quán)重分值，得到最終得分。

3 ?討論

3.1 ?指標(biāo)篩選

本研究中，指標(biāo)篩選以文獻(xiàn)調(diào)研和專家問卷調(diào)查為主要方法，并以數(shù)據(jù)可得性為指標(biāo)篩選條件，最終選擇有代表性又可量化的指標(biāo)。我國相關(guān)部門和研究者對中醫(yī)醫(yī)院評價(jià)有著相當(dāng)長時(shí)間的研究和實(shí)踐，但均無法形成常規(guī)化的周期性評價(jià)方案，原因是制定的指標(biāo)體系在具體評價(jià)實(shí)施過程中的可行性不佳。例如國家中醫(yī)藥管理局曾在全國范圍內(nèi)開展三級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色評價(jià)[7]，全面、系統(tǒng)地提出了評價(jià)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色的指標(biāo)和分值。但是按此指標(biāo)體系需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和人力，無法每年開展對近500家三級中醫(yī)醫(yī)院的評價(jià)工作。另有學(xué)者提出簡化版指標(biāo)方案[8]，僅選取幾個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，并將中醫(yī)特色凝練成2個(gè)指標(biāo)：門診中醫(yī)藥治療率、病房非手術(shù)科室中醫(yī)藥治療率，這2個(gè)指標(biāo)能較好地評價(jià)醫(yī)院的中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用程度，是中醫(yī)藥特色的關(guān)鍵要素，但目前尚未納入全國衛(wèi)生健康年度常規(guī)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，獲取數(shù)據(jù)只能做局部的學(xué)術(shù)性調(diào)研，數(shù)據(jù)來源的全面性、可靠性較欠缺。待中醫(yī)統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度逐步完善、可以穩(wěn)定獲取指標(biāo)數(shù)據(jù)后可將其納入評價(jià)指標(biāo)體系。本評價(jià)方案力求在現(xiàn)有條件下不遺漏關(guān)鍵內(nèi)容，在遇到數(shù)據(jù)無法獲取的指標(biāo)時(shí)尋找可替代的指標(biāo)，例如上述2個(gè)中醫(yī)藥特色評價(jià)指標(biāo)，用中藥收入占比、中醫(yī)師占比來代替。

3.2 ?指標(biāo)賦權(quán)

層次分析法是較為常用的指標(biāo)賦權(quán)方法，但不適用于指標(biāo)過多的情況，本方案經(jīng)篩選共納入24個(gè)指標(biāo)，兩兩對比的工作量過大，可能造成指標(biāo)識(shí)別困難，反而影響賦權(quán)準(zhǔn)確性。主成分分析法也是常用的賦權(quán)方法，但這種方法是基于對所有指標(biāo)方差貢獻(xiàn)率評估而轉(zhuǎn)化為指標(biāo)重要性權(quán)重，是純客觀的賦權(quán)方法。筆者認(rèn)為對于專業(yè)領(lǐng)域的評價(jià)方案，主觀賦權(quán)法更為妥當(dāng)。本方案要求打分者對指標(biāo)內(nèi)涵深入理解，熟悉醫(yī)院運(yùn)行管理，且能夠跳脫出自身醫(yī)院利益，以宏觀的戰(zhàn)略眼光觀察中醫(yī)醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展，才能做出價(jià)值導(dǎo)向正確的評判。綜上，使用專家問卷調(diào)查法進(jìn)行重要性5級量表打分是較為合適的賦權(quán)方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）的通知：國發(fā)〔2016〕15號(hào)[A/OL].（2016-02-26）[2020-05-10]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2016-02/26/content_5046678. htm.

[2] 新華網(wǎng).全國人大常委會(huì)通過中國中醫(yī)藥法[EB/OL].（2016-12-25） [2020-05-10].http：//www.xinhuanet.com/politics/2016-12/25/c_ 1120184121.htm.

[3] 人民網(wǎng).習(xí)近平在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會(huì)上的報(bào)告[EB/OL]. （2017-10-18）[2020-05-10].http：//cpc.people.com.cn/n1/2017/1 028/c64094-29613660-10.html.

[4] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知：國發(fā)〔2016〕 77號(hào)[A/OL].（2017-01-10）[2020-05-10].http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2017-01/10/content_5158488.htm.

[5] 國家衛(wèi)生健康委員會(huì).醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）[EB/OL].（2017-06-14） [2020-05-10].http：//www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/ 06/20170614162520548.docx.

[6] 國家中醫(yī)藥管理局.國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色評價(jià)指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院（三級）中醫(yī)藥特色評價(jià)細(xì)則（試行）》的通知：國中醫(yī)藥發(fā)〔2006〕70號(hào)[A/OL].（2006-12-22）[2020-05-10]. http：//yzs.satcm.gov.cn/gongzuodongtai/2018-03-25/6791.html.

[7] 王志勇，王國辰.中國中醫(yī)藥年鑒[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：57.

[8] 謝美.建立三級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)特色評價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)體系的初步研究[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2010.

（收稿日期：2020-06-05）

（修回日期：2020-08-14;編輯：鄭宏）