圍手術期炎性指標與食管癌手術后吻合口瘺發生的相關性研究

張壽濤，李忠誠

(1.青海大學研究生院，青海 西寧；2.青海大學附屬醫院，青海 西寧)

0 引言

食管癌(esophageal caner)是全世界常見的惡性腫瘤之一，其發病率位列全部惡性腫瘤的第7 位，死亡率較高，居第6 位。我國食管癌的發病率和死亡率均為世界之首，每年新發病例和死亡人數均已超過世界的50%[1,2]。食管癌的預后比較差，中晚期患者的5 年生存率僅為15%左右，但早期診斷、早期治療，患者的5 年生存率可高達90%以上。近年來，隨著國民生活水平的提高和社會發展，食管癌的發病率有所下降，但年齡標準化發病和死亡率比扔高于全球平均水平[3]。醫療水平、手術技術的提升及醫療器械的發展，早期診斷，早期手術治療，并積極控制和預防手術后吻合口瘺等并發癥的發生，可以大大提高食管癌患者的生存率。食管術后吻合口瘺實質上是一個機體組織損傷、炎癥反應與細菌感染貫穿全過程的并發癥，現有研究發現，圍手術期患者的炎性指標(CRP、ESR、PCT)水平不同程度的變化，與吻合口處是否發生組織損傷并發生吻合口瘺有一定的關系。因此，探討圍手術期炎性指標(CRP、ESR、PCT)的變化與食管癌手術后吻合口瘺發生的相關性，為食管癌術后吻合口瘺發生的提前診斷與預防提供應用價值，仍然是胸外科醫生的一項重要課題[4,5]。現就圍手術期炎性指標與術后食管吻合口瘺發生的相關性進行研究進行綜述。

1 炎性指標與組織損傷關系的提出

1930 年，美國的Tillett 教授和Francis 教授在感染肺炎鏈球菌的患者血液中第一次發現C 反應蛋白[6]，1971 年Volanakishe Kaplan 等發現C 多糖上與CRP 結合的配體是磷酸膽堿(PC)，在鈣離子存在的情況下，CRP 通過與PC 結合而識別受損細胞、死亡細胞及受損病原體，促進病變及死亡細胞的清除，結合核抗原并使自身抗原躲避免疫系統監視或加強其清除。隨著現代醫學的發展，更多的炎性指標被發現在機體組織發生損傷與壞死時起著重要作用，在炎癥反應過程中，一些特異性和非特異性炎性指標的數值會發生變化，因此，炎性指標對組織損傷的程度評估及變化提供了重要指征，其中C 反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、降鈣素原(PCT)等指標的水平變化意義較大。

2 C 反應蛋白(CRP)

2.1 C 反應蛋白(CRP)的定義

C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種由肝臟合成的急性反應蛋白，能與肺炎鏈球菌細胞壁中的C 多糖結合并起反應。CRP 不但可以結合細菌、真菌和原蟲等體內的多糖物質，還能夠在鈣離子存在下與卵磷脂和核酸等結合，進而激活補體，促進免疫細胞的吞噬作用并調節免疫力。

2.2 C 反應蛋白(CRP)與組織損傷的關系

CRP 在組織損傷及炎癥反應中作用為：(1)介導炎癥和促進炎癥反應的發生；(2)抑制損傷組織和凝聚吞噬細胞釋放血管活性物質和多種蛋白水解酶的活性；(3)調節免疫；(4)清除炎癥物質；(5)修復損傷的組織[7]。CRP 水平升高是一種非特異性反應，在機體組織損傷的急性期，伴隨組織損傷、缺血、急性炎癥反應和感染的發生，CRP 水平顯著升高，且半衰期較短[8]。正常人血清中CRP 的含量很小，當機體組織處于損傷的急性期時，CRP 水平會在幾小時內急劇上升至數倍或數百倍，達到峰值需2～3 天。隨著病情的好轉，CRP 水平逐漸降低，并恢復正常。手術后，患者的CRP 水平會在24～72h 小時內明顯升高，后逐漸下降，并在約5～7 天內恢復正常。若CRP數值無術后72h 后無下降趨勢或持續處于異常水平，可能提示機體內存在組織損傷、炎癥反應、感染等術后并發癥。同時，CRP 水平的變化不受年齡、性別、種族、環境等因素及貧血、高球蛋白血癥、繼發性紅細胞增多癥等血液疾病的影響，因此作為一項衡量疾病急性期的指標優于其他反應物質。

3 紅細胞沉降率(ESR)

3.1 紅細胞沉降率(ESR)的定義

紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)是指在一定條件下紅細胞的沉降速率，簡稱血沉[9]。血沉是的一種非特異性指標，但在診斷和監測組織的損傷、炎癥、感染、腫瘤破壞及自身免疫性疾病等方面具有重要的臨床意義，并且能觀察治療過程中的療效。同時，血沉具有操作方便快捷，價格低，創傷小的優點[10]。

3.2 紅細胞沉降率(ESR)與組織損傷的關系

紅細胞沉降率(ESR)是臨床檢驗科室中的常規檢測項目，可以提示炎癥反應過程中24～48 小時之間纖維蛋白原的變化情況，在機體發生炎癥反應后，血液中急性反應相物質會迅速增加，3 天左右達到峰值。血沉敏感性較高但缺乏特異性，在炎癥性疾病、組織損傷和壞死、惡性腫瘤、自身免疫性疾病及某些血液系統疾病中可見血沉病理性增快，由于血沉的恢復過程緩慢，其特異性受到限制[11]。血沉是檢測早期感染的常見臨床指標，且在正常人群中的檢測率很低，故一旦發生組織損傷及感染，血沉水平往往會升高比較迅速，為某些疾病的預防與診斷可以提供重要依據，也有學者研究認為血沉在鑒別化膿性感染方面有較好的價值。

4 降鈣素原(PCT)

4.1 降鈣素原(PCT)的定義

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種沒有激素活性的糖蛋白，由甲狀腺濾泡旁細胞分泌，是血清降鈣素(CT)的前體物質。在正常生理情況下，甲狀腺濾泡旁細胞只產生極少量的PCT，因而健康人群的血液中通常測不到(＜0.05ng/mL)[12]。在細菌感染的情況下，內毒素會誘導肝、腎、肺、肌肉和脂肪組織及器官分泌大量PCT，血液中PCT 水平顯著升高。

4.2 降鈣素原(PCT)與組織損傷的關系

PCT 水平反映全身炎癥反應的活躍程度，在手術、組織創傷及嚴重細菌感染中，可在細菌內毒素的誘導下，血液中的PCT 水平可在2h 后開始升高，升高較為明顯出現在第6～8h，12～48h 后達到峰值，PCT 水平的最高峰值可達到2ng/mL，但持續時間較短。隨著感染程度及病情的控制，PCT 水平會逐漸下降，通常在約1 周內下降至正常水平。如果PCT 水平維持較高或繼續上升，則表明療效和預后不良可能[13]。較小的手術或輕微的創傷后，PCT 水平也可能升高，但通常小于0.5ng/mL。PCT 具有靈敏度高，特異性好等特點，彌補了其他感染監測方法的不足。在臨床診療過程中主要用于：①確定感染類型；②判斷感染程度；③指導選擇和調整抗生素的應用；④評定療效[14]。在一般感染中PCT 的優勢不明顯，但在重癥感染的診斷與療效評估中其作用明顯好于CPR。

5 炎性指標(CRP、ESR、PCT)與食管癌術后吻合口瘺發生的研究進展

目前，國內外胸外科學者對食管癌術后吻合口瘺發生的相關危險因素做了較多的研究，研究發現，組織損傷與炎性反應貫穿吻合口瘺發生的前后，而炎性指標(CRP、ESR、PCT)水平的變化情況，對疾病的發生與發展起了重要的預示和反映作用，炎性指標(CRP、ESR、PCT)與食管癌術后吻合口瘺發生的相關性研究也正處于積極探索階段。

6 總結與展望

炎性指標是機體發生炎性反應和機體組織損傷反應的重要觀察指標，而食管癌手術后的吻合口瘺，是機體發生炎癥反應到機體組織損傷的一個動態變化過程，嚴重的機體組織損傷及炎癥反應，導致吻合口不愈合，進而發生吻合口瘺。由于食管吻合口在體內，術后無法直接觀察到吻合口處局部組織的愈合情況。隨著消化道內鏡技術的進步，雖可通過內鏡診斷吻合口瘺，但術后過早行消化道內鏡檢查不利于吻合口的愈合。這也使通過觀察患者圍手術期炎性指標的變化，間接的評估吻合口瘺發生的潛在可能與早期診斷有了較大的意義。綜上所述，圍手術期炎性指標(CRP、ESR、PCT)不僅僅能夠很好地反應機體炎癥反應及組織損傷情況，而且在吻合口瘺發生前的診斷，評估吻合口瘺發生的概率大小等方面都具有良好的參考價值和應用價值。炎性指標(CRP、ESR、PCT)檢測方法僅僅需要抽取外周血，與其他檢查相比，具有簡單、快捷、廉價、特異性和靈敏度較高等特點。對于食管癌術后不能明確是否會發生吻合口瘺和術后吻合口的組織變化情況的食管癌手術病人，評估圍手術期外周血炎性指標(CRP、ESR、PCT)的變化可以為臨床醫生提供新思路。

同時，炎性指標(CRP、ESR、PCT)在臨床外科應用方面仍有局限，手術本身就是一個機體損傷的過程，應觀察炎性指標的數值在實驗組與對照組中的細微變化。因此，炎性指標(CRP、ESR、PCT)與食管癌術后吻合口瘺發生的相關性的研究是今后探索發展的重要方向，為了證實其結論還需要更大規模的，前瞻性的和隨機化的研究。